肾综合征出血热28例死亡原因分析

【关键词】  肾综合征出血热；死亡病例；临床分析

　　［关键词］ 肾综合征出血热；死亡病例；临床分析

　　1997年9月至2003年12月我院共收治肾综合征出血热患者1 209例，死亡28例。其中4岁~19岁发病27例，无一例死亡：20岁~60岁发病1 150例，死亡25例，病死率2.17％；60岁以上发病32例，死亡3例，病死率9．38％。现将死亡原因回顾分析如下。

　　1  临床资料

　　28例死亡患者中，男23例，女5例；年龄最小26岁，最大75岁；职业：农民22例，工人6例；死亡病日：最早第3病日，最晚第21病日。死亡病期：休克期8例，占28.6%，少尿期16例，占57．16％。多尿期4例，占15．7％，28例患者均无出血热疫苗接种史。全部病例诊断按照1997年2月4日卫生部颁布的《全国流行性出血热防治方案》分期分型标准并经检验出血热抗体IgM或双份血清IgG呈4倍升高而证实。

　　1．2  临床分期及分型 

　　见表1。表1  临床分期及分型入院病期（略）

　　1.3  相关实验检查结果 

　　见表2。表2  血常规尿常规肾功(略)注：蛋白：+0．1 g/L~0.5 g/L 0．5 g/L~2．0 g/L 2.0 g/L~5.0 g/L >5.0 g/L。

　　1.4  入院病日及误诊误治 

　　第3病日入院者10例，其中有2例在院前被误诊为急性胃肠炎。静脉点滴丁胺卡那霉素0．6 g／d,用3 d。2例被当地医疗站误诊为上呼吸道感染而使用解热镇痛药。第4日至第7病日入院13例中有4例误诊，均使用解热镇痛药，但末使用损肾药：7 d以上入院者5例，均由基层转入。

　　1．5 

　　1.5.1  发热、休克、少尿三期重叠，发热、休克重叠，休克，少尿重叠者以抗休克，抗病毒治疗为主，补充平衡盐，人血白蛋白，维持水、电解质及酸碱平衡，改善肾血液循环，防止腔道出血。

　　1．5.2  少尿期维持水电解质、酸碱平衡、利尿、导泻 

　　出现透析指征时给予腹膜透析。透析的指征：少尿超过5 d或无尿2 d以上，经利尿等治疗无效或尿量增加缓慢，尿毒症表现日趋严重，BUN>28．6 mmol／L~35．7 mmol/L。高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿：脑水肿及肠道大出血者，可与药物治疗同时进行。合并高血钾(6．5 mmol／L)，用一般方法不能缓解者。进入少尿期后，病情迅速。早期出现严重的意识障碍持续性呕吐大出血者，BUN上升迅速，每日超过9 mmol／L(高分解代谢型)。可不拘泥于少尿天数及血液生化指标，应尽早透析。

　　1.5．3  多尿期 

　　主要维持电解质平衡，预防感染，鼓励进食，改善营养状况。多尿后期尿量少于3 000 mmol／24 h，血小板恢复正常，尿蛋白消失，肾功、电解质均正常2次可开始下床活动，逐渐增加活动量。

　　1.6  死亡原因 

　　难治休克7例，脑水肿，脑出血，中枢性呼吸衰竭11例，脑梗死2例，腔道大出血4例，成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)7例。多脏器衰竭5例，高血容量综合征1例，电解质紊乱1例，营养失衡综合征1例。

　　2  讨论

　　28例死亡患者中以男性青壮年为主，职业以农民为主。临床分型，危重型为主要死亡类型。死亡病期主要为少尿期，其次为休克期，多尿期死亡的危险性明显下降。导致病死率升高的因素有年龄大于60岁；误诊误治者；早期不得当，少尿持续时间超过7 d；发病早期出现类白血病反应者；转运颠簸。休克期死亡的主要原因：危重型患者，发病早期表现为发热，休克，少尿三期重叠，病情进展迅速，基层医生缺乏对本病型的认识，早期治疗不恰当导致休克持续时间过长，肾脏损害进一步加重。全身微血管损害严重，血管通透性增加，血浆急速外渗，血液高度浓缩，补液量达4 000 ml~5 000 ml，晶胶比例4∶1，血压仍不能稳定于90／60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上。休克难以纠正，并发脑水肿，脑出血，心功能不全，ARDS，多脏器功能衰竭(MDOF)等。血小板急剧下降。并发腔道出血，不易迅速制止，促使休克的恶化进展，增加治疗难度［1］。少尿期死亡原因院外治疗时间长，耽误了早期透析的时机。转运颠簸，加重出血及肾脏损害。转入本院者少尿持续时间最短5 d，最长达15 d。少尿期水、电解质、酸碱及能量代谢失衡，蛋白分解旺盛呈负氮平衡导致低蛋白血症，高血容量综合征，并发心功能衰竭，急性肺水肿，脑水肿及ARDS。出血危险性高，尿毒症的刺激加重血管损害及血小板、凝血因子减少引起腔道出血，脑出血，心内膜下出血，心肌出血。多尿期死亡4例中，1例因电解质紊乱、高血钠、低血钾、高血氯、高血糖持续4 d，高钠末纠正，致脑细胞脱水，引起中枢性高热，呼吸循环衰竭。1例死于营养失衡综合征。多尿中期，放弃治疗1例，因用力排便致脑干出血，引起中枢性呼吸衰竭。1例因非少尿型肾功能衰竭持续2个月后死亡。

　　笔者体会：在本病的治疗过程中抓住三个关键环节：早诊断，早休息，早期合理治疗，抓好转运时机，平稳转运，避免误诊误治，各期采取预防性治疗。发热期抗病毒、补液治疗，同时早期补充胶体液(白蛋白、血浆)，依据病情给予足量，提高血浆胶体渗透压，减轻外渗，防止低血压休克的发生。低血压休克期血压稳定4 h开始应用改善肾血液循环的药物(酚妥拉明20 mg/d~40 mg／d，多巴胺10 mg~20 mg静脉点滴)及利尿剂。防止少尿及尿闭的发生。给足热量减少蛋白分解，减轻或延缓尿毒症的程度。掌握透析指征，尽早透析，彻底透析，延缓肾功能衰竭的发展速度，促进肾功能恢复。即发热期防休克，休克纠正防肾衰。动态监测病情及时发现病情的演变是做到预防性治疗的关键。做好以上几点，能使病死率明显下降。

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　　［1］杨为松.肾综合征出血热［M］.北京：人民军医出版社，1999：347．