鼻咽纤维血管瘤的临床与CT诊断分析
【关键词】 鼻咽纤维血管瘤；X线；机断层扫描
［摘 要］ 目的：探讨鼻咽纤维血管瘤的CT表现及对临床诊断的价值。方法：回顾分析经手术和病理证实的16例鼻咽纤维血管瘤的临床与CT表现、诊断及Chandler分期。结果：鼻咽纤维血管瘤CT平扫多表现为等或稍低密度，与周围分界不清，增强扫描肿瘤增强极显著，边界清楚，常伴有骨质受压和吸收，肿瘤侵犯部位按Chandler标准Ⅰ期4例、Ⅱ期3例、Ⅲ期4例、Ⅳ期5例。CT诊断准确率为93.2%。结论：CT对鼻咽纤维血管瘤可作出明确诊断及分期，应作为本病的首选检查方法。
［关键词］ 鼻咽纤维血管瘤；X线；计算机断层扫描
Clinic and CT Diagnosis of Nasopharyngeal Angiofibroma
Abstract:Objective To study the CT manifestations of nasopharyngeal angiofibroma(NPAF) and its value in clinical diagnosis and treatment.Methods 16 case ofNPAF were retrospectively analyzed with their CT features,clinical and CT diagnosis and Chandler stage.Results On CT plane scan,NPAF were isodensity or slight hypodensity and could not be differentiated from surrounding tissue.On enhancement CT scan,NPAF were grossly enhanced and could be clearly differentiated from surrounding structures.Most case showed either slight or remarkable pressure and bone destruction over the base of skull.According to Chandler classification,there were 4 cases of stage Ⅰ,3 cases of stage Ⅱ,4 cases of stage Ⅲ ang 5 cases of stage Ⅳ.CT diagnosis accurate rate is 93.2%.Conclusion CT can provide accurate diagnosis and stage for NPAF and has high value in surgical management.CT can be used as the first choice of examination for NPAF.
Key words:Nasopharyngeal angifibroma；Xray；Computed tomography
鼻咽纤维血管瘤（nasopharyngeal angiofibroma，NPAF）又名男性青春期出血性纤维瘤，是鼻咽顶部后鼻孔区最常见的良性肿瘤。术后复发率高，根治困难，但早期诊断和可以取得较好的效果。笔者报告本院2003年至2005年间收治的16例NPAF临床及CT检查资料，以提高对本病的诊治水平。
1 资料和方法
1.1 临床资料 16例均为男性，年龄9岁～43岁，平均17岁，所有病例都有鼻塞和反复鼻出血，伴有流涕10例，呼吸困难6例，嗅觉减低5例，下降3例，视力下降2例，面颊部肿胀4例，4例为手术后复发。查体均于鼻腔后部可见红色肿物，表面光滑或呈结节状，表面有血管纹，触诊肿块质硬，易出血。
1.2 仪器设备与检查方法 采用德国SIEMENS公司，Somatom Sensation4 全身CT扫描机，层厚和层距均为5 mm，均扫描轴位和冠状位，先平扫后增强扫描，造影剂位300 mgI/ml×100 ml的优维显。常规照软组织窗像和骨窗像。肿瘤按Chandler［1］标准进行分期：Ⅰ期肿瘤局限于鼻咽部；Ⅱ期肿瘤扩展至鼻腔和蝶窦；Ⅲ期肿瘤扩展至上颌窦、筛窦、翼腭窝、颞下窝、眼眶（眶上裂、眶下裂、眶内），颊部；Ⅳ期肿瘤侵入颅内。
2 结果
肿瘤部位：鼻咽顶部后鼻孔区12例，鼻腔4例，其中左侧10例，右侧6例。肿瘤大小：3 cm以下3例，3 cm～5 cm 7例，5 cm以上6例。肿瘤侵犯部位：按Chandler标准Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例。肿瘤密度：CT平扫多为均匀等密度和稍低密度，CT值35 Hu～68 Hu，部分病变内可见更低密度囊变区；增强扫描9例均匀强化，7例强化不均匀，囊变区不强化。多数肿瘤边界清楚，少数肿瘤边界不清。肿瘤周围骨质改变：除了小于3 cm的肿瘤外，3 cm以上的肿瘤均可见肿瘤邻近骨质（包括后鼻孔、蝶窦底、翼板、眶上、下裂、鼻腔、蝶骨大翼等）不同程度受压、孔缝扩大或吸收，而骨质破坏一般仅发生在蝶骨。术前CT诊断为NPAF15例，1例Ⅳ期肿瘤因肿瘤范围较大，骨质破坏较明显且侵入颅内而误诊为鼻咽恶性肿瘤，CT诊断准确率为93.2%。12例合并上颌窦、筛窦炎症。见图1~图2。
图1（略） 男，9岁，左鼻反复出血伴进行性鼻塞4月余。A~B为CT俯卧冠状位平扫，见左侧鼻腔内等密度肿块，左侧鼻腔阻塞变窄，下鼻甲、犁骨及左上颌窦内侧壁骨质受压变薄，左侧上颌窦黏膜显著增厚。C~D为仰卧轴位CT增强扫描，见肿块明显不均匀强化，颅底骨质明显破坏，肿块向左侵入左侧上颌窦后间隙及翼腭窝，向后侵入鼻咽部及咽旁间隙。
图2 （略） 男，43岁，右侧持续性鼻塞伴出血半年加重1周。A~B为CT俯卧冠状位平扫，见右侧鼻腔内等密度肿块，右侧鼻腔阻塞变窄，右上颌窦内侧壁骨质受压变薄。C~D为仰卧轴位CT增强扫描，见肿块明显均匀强化，颅底骨质无破坏，肿块局限于右侧鼻腔。
3 讨论
NPAF是一种良性肿瘤，肿瘤主要由致密的纤维组织和许多扩张的血管组成，血管极其丰富，且血管壁缺乏弹性组织，故临床表现极易出血。就诊时肿瘤往往较大，基底广泛，手术后复发率高，很难根治，被认为是耳鼻喉科肿瘤中一种特殊的肿瘤。肿瘤可沿颅底骨的孔道和骨缝侵犯：向前由鼻孔直接进入鼻腔从而侵及筛窦和上颌窦，向外通过翼颌间隙进入翼腭窝或颞下间隙，或经眶上、下裂进入眼眶，向上破坏蝶窦及蝶骨大翼侵入海绵窦，向后外破坏翼板侵入翼窝或嚼肌间隙［2］。因此手术切除困难，临床医师常因肿瘤范围大或者侵入颅内，手术时不能很好暴露肿瘤而不能完整将肿瘤摘除。肿瘤复发率高的原因主要为手术时肿瘤残留所致［3］。避免残留的关键是术前对肿瘤的范围充分了解，术中准确估计肿瘤的基底部，选择合理的手术入路，对肿瘤的侵袭性有充分的了解，其中对肿瘤范围的了解最为重要。因此，肿瘤能否完整切除，以及判断预后，取决于术前影像学的早期发现及准确定位。常规X线检查难以精确判定肿瘤的范围从而引起肿瘤术后残留和复发，也难以估计术后效果。CT增强扫描能清晰显示肿瘤的大小和范围，对肿瘤的手术和预后估计提供了很大帮助。增强CT检查应作为NPAF术前诊断和术后随访的常规检查方法。
NPAF应和鼻息肉及鼻咽部恶性肿瘤进行鉴别。NPAF纤维成分较多或伴有坏死时CT表现为低密度，无强化或强化不明显，较易与鼻息肉混淆，但NPAF临床上有较明显的出血病史，增强扫描病灶外有明显的强化边，据此可与鼻息肉鉴别。鼻咽恶性肿瘤常见的有鼻咽癌、鼻咽淋巴瘤等。本组1例NPAF因病变广泛，且有骨质破坏和颅内侵犯而误诊为鼻咽恶性肿瘤。鼻咽恶性肿瘤常见的CT特征有［4，5］：肿块巨大，呈弥漫生长，明显占位表现，形态不规则，与周围组织分界不清，难以确定其起源部位。病变恶性程度高，侵犯广泛，且常有颈淋巴结转移和颅底骨质破坏，颅底骨质破坏为不规则或虫蚀状，而无显著受压表现。NPAF虽然有鼻出血和颅底骨质破坏与鼻咽恶性肿瘤相似，但NPAF血管丰富，CT增强扫描时增强显著且强化速度快，肿瘤与周围组织多数分界清楚，肿瘤有沿颅骨孔缝扩展生长的特点，颅骨骨质可见明显受压改变，自然孔缝扩大，与恶性肿瘤明显不同，可资鉴别。
CT诊断NPAF确诊率高，可准确显示肿瘤的边界及范围、显示骨质吸收、受压和破坏情况，基本能确定本病的诊断及分期，综合患者性别、年龄和临床表现，均能确诊，对手术治疗有很大帮助，应作为首选检查。
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