腹腔镜下胆道及括约肌成形术应用解剖
【关键词】 胆囊；十二指肠；腹腔镜；应用解剖
［摘 要］ 目的：为腔镜外科（Endoscopic Surgery）经腹腔镜下胆囊切除术及胆道括约肌切开成形术提供解剖学资料。方法：对50具男、女防腐固定成尸的十二指肠乳头及胆、胰管壁段等结构进行观测。结果：男性十二指肠大乳头位于上1/3占(8.67±5.10)%，中1/3占(71.69±7.65)%，下1/3占(19.15±6.80)%，乳头小孔开口于十二指肠纵襞占(74.3±7.61)%，有十二指肠小乳头占(42.13±3.85)%，胆胰管开口形式；“V”型占(36.3±7.52)%，“Y”型占(61.25±7.58)%，乳头小孔开口位置；开口于中心而无十二指肠纵襞占(21.56±7.01)%。胆囊管长(21.47±10.58)mm。女性十二指肠大乳头位于上1/3占(7.67±4.13)%，中1/3占(69.96±6.65)%，下1/3占(18.15±6.50)%，乳头小孔开口于十二指肠纵襞占(72.3±6.61)%，有十二指肠小乳头占(41.13±3.55)%，胆胰管开口形式；“V”型占(34.93±7.54)%，“Y”型占(59.25±6.58)%，乳头小孔开口位置，开口于中心而无十二指肠纵襞占(20.56±6.01)%。结论：熟悉胆道、十二指肠乳头及胆胰管壁段的形态学特点有利于腹腔镜对其结构的处理。
［关键词］ 胆囊；十二指肠；腹腔镜；应用解剖
The Endoscopic Surgerygallbladder and Sphincters Cut Open to take Shape the Surgical Operation Application to Dissect
Abstract：Objective Cut open to take shape the surgical operation to provide the anatomy data for the Endoscopic Surgery gallbladder and the duodenum sphincter.Methods Fix gallbladder,the Ductus pancreaticus Nipple of duodenum and an etc.of wall structures of the corpse to carry on prognosticate to 50 antisepsises.Results Male respectively is:The Nipple of duodenum locates greatly up 1/3 have (8.67±5.10)%,medium 1/3 have (71.69±7.65)%,next 1/3 have (19.15±6.80)%,the Nipple eyelet openings has (74.3±7.61)% in the duodenum straightcut,having the small the Nipple of duodenum to have (42.13±3.85)%,gallbladder,the Ductus pancreaticus openings form;“V” type has (36.3±7.52)%,“Y” type has (61.25±7.58)%,the Nipple eyeletopenings position;Openings in center but have no the duodenum straightcut to have (21.78±7.20)%.The cystic duct long (21.47±6.58)mm.Female respectively is:The Nipple of duodenum locates greatly up 1/3 have (7.67±4.13)%,medium 1/3 have (69.9±6.65)%,next 1/3 have (18.15±6.50)%,the Nipple eyelet openings has (72.3±6.61)% in the duodenum straightcut,having the small the Nipple of duodenum to have (41.13±3.55)%,gallbladder,the Ductus pancreaticusopenings form;“V” type has (34.93±7.54)%,“Y” type has (59.25±6.58)%,the Nipple eyeletopenings position,openings in center but have no the duodenum straightcut to have (20.56±6.01)%.Conclusion The dissection characteristics that acquaints with the Nipple of duodenum and gallbladder,pancreaticus wall segment of Ductuses be advantageous to the Endoscopic Surgeryas to it's structural processing.
Key words:The gallbladder；Duodenum；Endoscopic Surgery；Dissects the application
自1997年法国医生第一次采用腹腔镜胆囊切除术后，数年内这一先进的手术技术便风靡全球，现在几乎所有的大中型都已普遍开展。目前微创外科技术日益得到外科医生的认同,腹腔镜下切除胆囊的优越性已广泛被外科医生及患者所接受。与传统开腹手术相比，具有创伤小，出血少，术后痛苦较少等明显优势。相信在不远的将来，在普通外科常见病、多发病的诊治中，腔镜微创技术将占有越来越重要的地位。但LC胆管损伤的并发症令人忧虑。其中以胆管损伤［1～3］胆管壁穿孔伤，胆管壁撕裂伤、胆管横断伤、胆汁泄漏、出血等。在美国4 292所医院的77 604例病例中，LC胆管损伤发生率为0.59%，其中胆总管损伤占59.04%，肝总管8.29%，右肝管1.74%，胆囊管20.48%，迷走胆管10.46%［4，5］。分析其原因有解剖病理因素、Calot三角粘连、纤维化，胆囊颈部结石嵌顿，解剖因素，肝外胆管和血管的正常解剖和变异，人为因素、手术技巧的熟练程度，相互配合操作的细致。专业的胆道外科是LC预防［6，7］与成功施行和避免胆管损伤的基础。
1 材料与方法
1.1 材料 由原衡阳医学院解剖学教研室技术组提供的死因及临床资料不详的无名尸体，经甲醛防腐固定的正常成年男性尸体30具、女性20具。
1.2 方法 对50具防腐固定的正常成年尸体标本测量身高，在腹前壁右肋缘下作小的斜切口进行模拟手术，不切去腹腔任何脏器，用缝合线将切口皮肤固定两侧，以不影响视线和需解剖测量的结构为标准，采用医用红汞3 ml注射胆总管［8］，使肝外胆道显露更清楚便于解剖和测量，原位常规巨视解剖与显微解剖相结合，细心解剖肝外胆道各结构后，然后扩大切口，按《人体测量方法》［9］，用量角器与游标卡尺直接测量胆囊管、胆囊管近肝总管端口、胆囊管近胆囊颈端口长度、胆囊颈、真假汇合点间距离、胆囊管与肝总管汇合形式、角度、胆囊容积、胆囊壁厚度等。最后对十二指肠进行解剖观测。
2 结果
30具男性尸体十二指肠乳头及胆、胰管壁段的解剖观测见表1。20具女性尸体十二指肠乳头及胆、胰管壁段的解剖观测见表2。30具尸体身高与胆囊容积及外胆囊壁厚度的解剖观测见表3。50具尸体肝外胆道的解剖观测 (mm)见表4。50具尸体胆囊管汇合形式解剖观测见表5。
表1 30具男性尸体十二指肠乳头及胆、胰管壁段的解剖观测（略）
表2 20具女性尸体十二指肠乳头及胆、胰管壁段的解剖观测（略）
表3 50具尸体身高与胆囊容积及外胆囊壁厚度的解剖观测（略）
注：1、胆囊内褶出现率占26.6%，2、胆囊的形状倒梨形占96.7%，倒葫芦形占3.3%。
表4 50具尸体肝外胆道的解剖观测（略）
表5 50具尸体胆囊管汇合形式解剖观测（略）
3 讨论
在50具尸体解剖中，其中4例在乳头小孔内可见游离状小息肉样黏膜，为胆、胰管间隔延伸到乳头小孔处所形成，这对临床上判断胆、胰管开口形式有帮助；胆囊管汇入肝左、右管的汇合部者1例,胆囊管汇入肝右管1例，胆囊管与肝总管间被结缔组织鞘包囊，二者可剥开占24.28%，胆囊管与肝总管并行段间为一间隔，二者不能剥开占4.29%，值得注意的是假角的出现。在胆囊腔内发现有胆囊襞，占胆囊总数的26.6%，胆囊襞垂直于胆囊长轴横位于胆囊腔内，从胆囊壁的一侧伸向囊腔，占囊腔横截面积的三分之一以上，其附着的囊壁不恒定，位于胆囊壁的前方、右方或左方。本文提供的数据，对B超检查胆囊中判断胆囊最大长、最大宽与胆囊壁厚度有一定意义。在B超检查中有时可见分隔胆囊，虽然是胆囊襞胆囊，在B超胆囊检查中的征象，并非真正从形态上分隔为两个胆囊腔。
专业的胆道外科是LC成功施行和避免胆管损伤的基础，一个LC施行者必须能准确辨认肝外胆管和血管的正常解剖与变异，电视腹腔镜技术的缺陷，是LC术中发生BDI的重要因素，电视二维解剖、胆囊颈对Calot三角的遮挡、肝总管及胆总管的分离不充分、胆囊管汇合处的胆总管向上过度牵引成角以及肝外胆管的变异是BDI发生的基础。胆囊三角区炎症形成的粘连、胆囊管结石嵌顿、钛夹误夹以及胆囊管的撕裂均可导致LC术中发生BDI。术中采用的各种止血能源如高频电刀、氩气、激光均可能造成胆管或肠道的损伤［10］。
电视腹腔镜胆囊切除术及胆道括约肌切开成形术［11］是一项专科技能很强的内镜外科手术。术者必须具有扎实的胆道外科基础，丰富的临床处理经验与娴熟的内镜下手术操作技巧，因此，要重视内镜外科年青医生的培养，加强技术训练，LC作为一种新兴的外科手术方式，其手术方法与以前传统的开腹胆囊切除有许多不同之处。比如，在手术中从习惯的直按视觉转为电视平面视觉，其学习及概念转变必然有一个过程。这可以说是一个学习的必然。通过实践不仅对胆囊的形态，结石、息肉的大小更要对胆囊三角的解剖关系有详细的描述。因为LC操作中，对胆囊三角的解剖要求较开腹胆囊切除术要高。通过术前详细了解胆囊的轮廓，胆囊三角的解剖关系，可从中筛去一些可能中转手术的病人。
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