第四脑室肿瘤的显微外科治疗

                     作者：薛国强，史益民，王静波

【关键词】  脑肿瘤；第四脑室；显微外科手术

    ［摘  要］ 目的：提高第四脑室肿瘤的手术效果。方法：回顾性分析1990午8月至2005年11月收治的32例第四脑室肿瘤，全部病例均采用显微手术。结果：肿瘤全切除22例，近全切除3例，大部分切除7例，本组无死亡。结论：根据肿瘤基底生长的特点，尽量全切除。对与脑干粘连紧密者可行大部分切除，但打通导水管下口是关键。术后积极防治并发症，辅以综合治疗，可提高手术质量。

　　［关键词］ 脑肿瘤；第四脑室；显微外科手术

　　我院自1990年8月至2005年11月共收治第四脑室肿瘤病人32例，均经手术和病理证实。现报道如下。

　　1  临床资料与方法

　　1.1  资料  男18例，女14例。年龄5岁~62岁，平均26.8岁。病程1个月~3 a。主要临床症状为头痛、呕吐、视物模糊及行走不稳30例，吞咽困难、声音嘶哑6例，口角歪斜3例，小脑躯干性共济失调2例。

　　1.2  影像学检查  头颅CT检查8例，头颅MRI检查24例。肿瘤全部或大部分位于后颅凹中线第四脑室处，呈实质性。其中脑干受压移位25例。均有不同程度的梗阻性脑积水。

　　1.3  手术治疗  所有病人取侧卧位，行显微外科手术，头架固定。其中术前2 d~3 d行脑室额角穿刺引流术3例，术后行脑室腹腔分流术2例。全部病例均打通导水管下口。术中缝合硬膜，骨瓣复位者6例。术后常规做腰穿放血性脑脊液2次~3次。

　　2  结果

　　肿瘤全切除22例，近全切除3例，大部分切除7例，无手术死亡。肿瘤分类：小脑髓母细胞瘤17例，室管膜瘤6例，星形细胞瘤4例，血管母细胞瘤2例，脉络丛乳头状瘤1例，脑膜瘤1例，皮样囊肿1例。术后气管切开6例，消化道出血4例，呼吸机辅助呼吸5例(其中1例白天脱机，夜间需呼吸机辅助时间长达20 d)，均经治疗痊愈。3例留有轻度吞咽困难及周围性面瘫，3例一侧肢体轻瘫、肌力Ⅳ级。

　　3  讨论

　　第四脑室肿瘤手术的高质量标准是解决导水管下口梗阻、让脑脊液流通，最大限度的切除肿瘤而最小程度的影响脑干的解剖生理功能［1］。

　　3.1  肿瘤的特点  肿瘤的基底部起源于第四脑室底部的常见于室管膜瘤、星形细胞瘤或脉络丛乳头状瘤，常与延髓门部粘连或浸润，全切除是很困难的［2］。起源于第四脑室顶和侧壁的肿瘤常见髓母细胞瘤和星形细胞瘤，此处肿瘤的全切除是可能的。这种肿瘤区域的划分有利于术中切除肿瘤的顺序及注意保护脑干的解剖功能。

　　3.2  手术技术  后颅凹空间小，第四脑室与脑干的关系密切，在肿瘤压迫的情况下，正常的解剖结构发生变化。尤其是肿瘤的基底部与正常脑干组织的颜色难以辨认时，手术容易损伤脑干［3］。此时在显微镜下要仔细辨认，一般接近脑干组织处肿瘤的颜色逐渐变淡或呈粉红色。如果肿瘤质地较硬，应分块切除，注意不要牵拉脑干。肿瘤与延髓闩门粘连紧密时，行肿瘤的大部切除是较好的选择。本组1例第四脑室星形细胞瘤，其基地部与延髓粘连较紧，术中切除肿瘤时患者的心率及血压波动明显，术后清醒拔管后2 h，出现呼吸困难、次数减慢，血氧饱和度下降，立即给气管插管，呼吸机辅助呼吸，后气管切丌，间断呼吸机辅助20 d才脱机恢复正常的呼吸。另外术毕彻底止血很重要，对脑干表面的出血一般不电凝，用明胶海绵加棉片轻压片刻即可。同时对肿瘤恶性程度较低或全切除的，特别是小儿术后缝合硬膜、骨瓣复位是很必要的，可避免术后颅骨缺损、皮下积液及局部膨隆、切口脑脊液漏及心理发育障碍等，符合后颅凹的解剖要求［4］。

　　3.3  预后  术后的恢复与肿瘤的性质、来源及大小、就诊时间有关。但熟练的显微外科技术是提高手术质量的关键。术后根据肿瘤的病理性质及手术情况辅以脑脊液分流术、放射及化学治疗等综合措施，可提高病人的生存质量及生存时间。

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　　［1］  罗世祺，李德泽，王锡成，等.提高乙童第四脑室肿瘤手术疗效探讨［J］.中华神经外科杂志，1990，6：241243.

　　［2］  Grabb PA，Albright LA，Sclabassi Rj，et al.Comtinuous intraopcrativc clcctromyographic monitoring of craninl ncrvc during resection of fourth ventritular tumors children［J］.J Neurosurg，1997，86：1.

　　［3］  Morota N，Deletis v, Epstein FJ，et al.Brain stemmapping：neurophysiological localization of motor nuele：on the floor of the fourth Ventricle［J］.Neurosurgcry，1995，37：922.

　　［4］  张玉琪，卫忠诚，马振宇，等.儿童后颅凹肿瘤手术入路及骨瓣复位［J］.中华神经外科杂志，1998，5：266268.