手部瘢痕挛缩的治疗体会

                          作者：李文慧　刘莎，黄大伟

【关键词】  手部；瘢痕挛缩；

　　［摘  要］ 目的：探讨手部瘢痕挛缩手术治疗的临床效果。方法：选择2000年1月至2005年10月我科施行手术患者69例(81只手)，对其临床资料进行回顾性分析。结果：所有病例均成功实施手术，81只手全部治愈，功能优良率达82.6%，术后发生皮片坏死1例(1只手)，未发生感染及手指坏死。结论：手术松解瘢痕挛缩及植皮、皮瓣术和术后配合体疗、理疗等功能锻炼，是恢复手功能的重要措施。

　　［关键词］ 手部；瘢痕挛缩；治疗

    自2000年1月至2005年10月，我们对69例手部瘢痕挛缩患者进行整形治疗，术后手部外观和功能取得了满意的疗效，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　全组69例共81只手，男48例,女21例。年龄2岁~36岁。热力烧伤64例，高压电击伤2例，毒蛇咬1例，刀割伤2例。手掌瘢痕27只手，手背瘢痕54只手。手术矫形距受伤时间3个月~20 a。

　　1.2  治疗方法 

　　轻度挛缩畸形57只手,切开或松解瘢痕后,充分松解皮下及挛缩的掌腱膜,其中条索状瘢痕多“z”成形 ，指蹼yv成形或z成形，虎口四瓣、五瓣或z成形术，继发创面游离皮片移植；重度及极度畸形24只手，严重关节囊挛缩、关节脱位者行关节融合，其中刀割伤合并指深屈肌腱断裂者行掌长肌腱移植，而高压电击伤者切断指浅屈肌腱及侧副韧带；关节不稳定者行克氏针固定术；继发创面游离皮片创面基底有神经、肌腱、血管裸露者应行皮瓣修复。手部瘢痕畸形手术矫正后，应进行主被动功能锻炼，必要时带支具或使用抗瘢痕增生药物。

　　1.3  手功能评定标准［1］

　　优:能分指、握拳、拇指对掌，不再需做整形手术，能恢复正常工作；良:指蹼有粘连、握拳障碍、拇指尚能对掌、指尖不能触及手掌，可生活自理，还可通过整形手术能达优者；差:指蹼重度粘连、分指障碍、仰指畸形、拇指对掌障碍或呈爪形手，经手术能达到生活自理。

　　2  结果

　　所有病例均成功实施手术。81只手全部治愈，随访3个月～18个月，其中功能优者20例，功能良者37例，功能差者12例，优良率82.6%；功能较差者,多为严重挛缩的病例。术后发生皮片坏死1例(1只手)，皮瓣远端1 cm坏死1例(1只手)，均经局部引流换药及抗炎治疗治愈，未发生感染及手指坏死。3例术后因缺乏有效的功能锻炼,再度出现挛缩畸形。

　　3  讨论

　　3.1  手部瘢痕特点 

　　手背比手掌受伤机会多，损伤波及肌腱、骨者多。临床上常见指间关节过度屈曲，掌指关节过度背伸。手掌向前突出，拇指内收，掌弓消失或指蹼粘连。手掌瘢痕挛缩表现指屈曲、指掌粘连呈握拳状,失去功能［2］。故尽早消灭创面，早期活动是最大限度地保存手部功能的根本措施。

　　3.2  与早期的关系 

　　本组病例均系在基层早期处理不及时或病人延误治疗，因而发生感染，使创面加深，残留的上皮组织被破坏，肉芽组织增多,以致愈合缓慢,瘢痕组织增多而挛缩严重,或愈合后未能及早体疗或理疗等功能锻炼,加重瘢痕挛缩与畸形，为了预防和减轻瘢痕挛缩、畸形,手背深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤后早期应行切痂植皮术，人们已达成共识［3，4］，对烧伤累及掌指关节而指侧皮肤大部分完好者，在植皮的同时施行指蹼成形术，可大大减少后期指蹼过浅、狭窄或双蹼畸形，降低爪形手的发生率，尽可能使手外形及功能得到一次性恢复，避免再次手术整形。若有肌腱等深部组织裸露［5］，则用邻近软组织瓣覆盖，以确保植皮成活。植皮时皮片上可开小孔以利引流，术毕应加压包扎。

　　3.3  手术处理 

　　手部，特别是手背部瘢痕挛缩畸形，应尽早手术治疗。对于小儿患者，手部长时间的瘢痕挛缩可影响肌肉、肌腱、血管、神经及骨骼的发育，可考虑创面愈合后3个月内进行整复术［6］。严重手部瘢痕挛缩，常不能通过1次或2次手术治愈，需多次手术矫形。手部瘢痕畸形手术要有计划的进行，如手掌、手背同时有瘢痕挛缩时，应先做手背面，后手掌面。有神经、肌腱损害者应首先用皮肤及软组织覆盖，然后再做神经、肌腱修复或移植。

　　手术方法：手术应将手掌、手背侧和指蹼处等影响功能的瘢痕一次性切除，顺皮纹在手指侧面及大、小鱼际处作锯齿状切口。对于条索状瘢痕或指蹼间蹼状瘢痕，采用z形切口，即能松解瘢痕，又可通过局部皮瓣覆盖创面。长时间的瘢痕挛缩特别是幼年时期造成的挛缩可以影响到肢体肌肉、肌腱、血管、神经以及骨骼组织的发育，造成短缩的畸形。必要时，可行肌腱延长、关节囊切开、关节韧带切除等辅助手术以达到充分松解［7］。

　　继发创面的修复：瘢痕切除后直接缝合，局部皮瓣转移，瘢痕切除松解后创面覆盖应首选游离皮片移植，轻度畸形时皮片移植为绝对适应证，条件是基底部有较好的软组织。较大面积的创面可以一次性植皮修复，即使在一些重要部位，为防止深层重要组织暴露，而保留小面积薄层瘢痕组织的情况下，中厚植皮仍可存活。但如果肌肉、肌腱、大血管、神经和骨骼等外露，则需皮瓣或皮管来覆盖。

　　3.4  术后早期康复治疗 

　　手术治疗包括功能与外形的恢复，尽管手术成功率较高，但如果不注意术后体疗和理疗，功能恢复仍不理想。手部术后功能的优劣与创面修复时间、皮片厚度、植皮成活率有关，早期体疗和理疗的正确应用也十分重要。手术仅减轻瘢痕，要获得理想的功能，必须尽早辅以体疗及物理疗法。通过功能锻炼，辅以按摩、红外线照射等措施，有助于术区皮肤及周围瘢痕加速软化与松解。笔者认为在皮片成活、拆线后即可进行功能锻炼，这样可预防皮片挛缩和因制动而引起的关节僵硬。练习时应逐渐加大难度，主动与被动练习相结合，并辅以理疗。早期带弹力手套连续压迫，对防止皮片水泡及瘢痕增生有一定作用。

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　　［1］王炜.整形外［M］.杭州:浙江科学技术出版社,1999：15091514.

　　［2］孙永华.手部深度烧伤的治疗［J］.医刊,2005,7(总391):78.

　　［3］孙永华.我国手烧伤治疗五十年进展［J］.中华烧伤杂志，2000，16：325326.

　　［4］陈璧.深度烧伤创面早期处理及促进创面修复的进展［J］.中华烧伤杂志，2001，17：89.

　　［5］孙要文,张振信,杨旅军,等.高压电烧伤创面的早期修复治疗(附85例报告)［J］.中国医学杂志,2000,10(12):8182.

　　［6］王景德.烧伤后手部瘢痕挛缩畸形的手术治疗［J］.中华整形烧伤外科杂志，1987，(4)：278.

　　［7］王炜.整形外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社,1999：437.