高血压病人动态血压监测的临床观察
【关键词】 动态血压监测
［摘 要］ 目的：探讨高血压病人动态血压监测的临床意义。方法：对120例有高血压病史的患者监测24 h血压，晨6时至晚10时每15 min测血压1次，晚10时至晨6时每30 min测血压1次。监测期间日常生活不受限制。结果:检出白大衣高血压和临界高血压25例，占观察人数的20．9％；根据血压与心率的关系，合理选择降压药物及用药时间；血压负荷>40％，左室肥厚者占63.6％。结论：偶测血压增高者，不应轻易诊断为高血压或服用降压药物，应行动态血压监测后再确定方案；血压负荷值超过40％是高血压心脏受累的警报。
［关键词］ ；高血压；临床观察
动态血压监测仪最早由Hinman等研究，应用于1962年。国外近年已较广泛用于临床。我国于1989年也开始研究和应用这一新技术―24 h无创性动态血压监测(ABPM)。它能自动监测病人24 h(70次～100次)总体血压变化，能体现日常生活及昼夜变化。较偶测血压，更能反映人体实际血压水平，克服偶测血压产生的白大衣高血压；能诊断或排除高血压，根据血压昼夜节律变化判断靶器官的损害程度，并通过监测血压与心率的变化，可指导临床合理应用降压药。现将我院2000年9月至2002年12月120例动态血压监测患者的资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
120例患者均系我院住院患者，均有血压增高病史(偶测血压根据美国预防检测评估和治疗高血压全国联合委员会第6次报告提出的偶测收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和／或舒张压≥90 mmHg的诊断高血压标准［1］。年龄最小者28岁，最大者78岁，平均年龄52．6岁。其中男性78例，女性42例。
1.2 方法
1.2.1 仪器
选择IEM公司生产的24 h无创携带式ABPM。
1.2.2 配戴及记录
动态血压监测仪袖带固定于右上臂，监测患者24 h血压，晨6时至晚上10时，每15 min测血压1次，晚10时至次晨6时前，30 min测血压1次，监测期间日常生活不受限制，保持完整的24 h记录，24 h有效血压测量次数>80％为合格。
2 观察指标
2.1 全天血压变化曲线
A：最高血压白天两个峰的分布时间。B：夜间谷的发生时间(血压正常或健康成人夜间睡眠时血压通常下降 10％)。C：血压趋势图：正常情况下，24 h血压呈昼高夜低。夜间血压均值较白天下降≥10％为杓型，小于10％的为非杓型［2］；夜间血压均值大于白天血压均值为反杓型。
2.2 血压负荷
即24 h监测过程中，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的频数百分数。
2.3 血压水平及昼夜节律变化与左室肥厚之间的关系
根据超声心动图及心电图诊断左室肥厚标准。
2.4 血压与心率之间关系及最高血压分布时间合理选择降压药物及用药时间
自监测后即日起应用降压药观察1周后血压变化，血压高心率快，选择β受体阻滞剂，血压高心率不快者选择转换酶抑制剂或钙拮抗剂(1个月后异常血压值比治疗前下降90％以上为显效，较前减少50％为有效，减少小于50％为无效)。
3 结果
3.1 血压变化
夜间谷存在者80例，血压趋势图呈杓型者80例，左室肥厚者10例，占12．5％；非杓型35例，左室肥厚者27例；反杓型5例，左室肥厚者3例；二者中左室肥厚者占75％。
3.2 血压负荷
SDP≥40％55例，DBP≥40％55例，其中：左室肥厚者35例，占63．6％。血压负荷在15％～40％之间40例，左室肥厚者5例。血压负荷<15％者25例，无左室肥厚发生。根据此项标准，检出白大衣高血压和临界高血压25例，占观察人数的20．9％，高血压病人95例(正常血压负荷值为5％～15％)。
3.3 最高血压分布情况表现
白天有2个峰(8：00至9：00，17：00至19：00)其他时间占40例，夜间谷发生在2：00至3：00占60例，其他时间20例。
3.4 药物选择
对杓型高血压心率偏快者选用β受体阻滞剂；对心率不快者选用转换酶抑制剂，早晨一次口服长效β受体阻滞剂或转换酶抑制剂或中短效制剂每日2次，于07：00和15：00给药。对非杓型高血压，心率不快者，晚上口服钙拮抗剂或转换酶抑制剂或选用ACEI长效制剂。一周后显效者74例，有效者20例，无效者1例。
4 讨论
正常人动态血压波动曲线呈双峰―谷的长柄杓形状，血压以午夜2：00至3：00最低，凌晨迅速上升，白晨基本保持相对高水平，在8：00至9：00和17：00至19：00形成两峰。以后逐渐下降。大多数轻中度高血压患者有此节律变化，多显示杓型。重度高血压和老年性高血压。昼夜血压波动减弱或消失，多呈非杓型甚至反杓型［3］，在本组高血压患者中，血压趋势图呈杓型者占66.7％，左室肥厚者占12．5％，非杓型及杓型占33.3％，左室肥厚者占75％，与冯生杰等［4］报告的昼夜血压节律消失者中，高血压靶器官损害者占80．6％基本相符，由此看出，对高血压病人进行动态血压监测区分杓型和非杓型病人，对于高血压及并发症的和预后具有重要的指导意义［2］，研究表明，预测中风等心血管事件时动态血压优于偶测血压，它不仅可提供24 h血压的总体水平，而且可以提示血压昼夜节律变化的。临床资料表明，非杓型高血压患者比夜间下降的杓型患者有更加严重的靶器官损害倾向，这些器官包括心脑血管和肾脏，尤其对心脑血管有较高的危险度。据国内报道收缩压及舒张压负荷为40％是一个很好的预测左室功能的指标，当40％时左室肥厚或舒张功能减退可高达60％～90％，本组病人报告的收缩压及舒张压负荷>40％时左室肥厚者63.6％与有关献报道的相符。因此笔者提出血压负荷超过40％是高血压心脏受累的警报。
抗高血压治疗中也应分杓型、非杓型，在选择抗高血压药物时不仅要区分杓型和非杓型高血压，还要根据病人血压与心率之间的关系及最高血压的分布情况选择合适的药物及给药时间，可有效的控制血压，减少不良的药物反应。本组病人中用药后，显效74例，有效20例，无效1例，因此对于严重高血压病人需要多种药物联合治疗，并至少晚上口服一次降压药使夜间血压下降，这样可防止醒来时血压迅速上升，在降压治疗中，非杓型高血压的治疗与杓型相比，有着不同的反应，而时间治疗方法能导致非杓型向杓型转变，恢复昼夜节律，才能有效地避免或减少靶器官的损害即减少血压对靶器官的超负荷［5］。无创性动态血压监测，能精确地估计病人的真实血压，评价已知或可疑的高血压病人，本组检出白大衣高血压25例，占观察人数的20．9％，与国内文献报道的大致相同。此类患者如动态血压监测结果正常，甚至或达到临界高血压范围，他们的靶器官受损机会并不比血压完全正常者多见。本组血压负荷<15％者，无左室肥厚发生，降压药均几乎无效也无益，因此，可不予药物治疗，并且可减少患者的心理负担，建议临床上，偶测血压增高者，不要轻易诊断高血压和服用降压药，因行动态血压监测后再决定治疗方案。
参与文献：
［1］张俊波.高血压防治误区［J］.高血压杂志，2002，10(5)：456.
［2］邵光方，董建.杓型和非杓型高血压［J］.高血压杂志，2002，10(4)：389.
［3］王丽华，石湘云.航海人员高血压24 h动态血压变化特征［J］.高血压杂志，2002，10(3)：232.
［4］冯生杰，刘川军，欧阳忠.动态血压昼夜节律改变与高血压并发症［J］.高血压杂志，1995，3(2)：121122.
［5］张维忠，龚兰生，邱慧丽，等.动态血压与高血压性左室肥厚的关系［J］.中华心血管杂志，1993，21：138.
