冠状动脉性心脏病介入诊疗的围手术期护理

【关键词】  冠状动脉造影

　     选择性冠状动脉造影目前仍为诊断冠状动脉性心脏病(冠心病)的金标准，而冠状动脉支架置入术是内科冠心病的有效方法，对改善心肌供血，缓解症状并减少急性心肌梗死的发生起着重要作用，由于该检查与治疗属于创伤性检查方法，容易引起多种并发症，因此加强护理工作对预后起着重要的作用。我院自2001年6月开展冠状动脉造影和冠状动脉支架置入术，现将围手术期护理的有关工作程序、方法及注意事项的体会如下。

　　1  一般资料

　　共检查、治疗46例，男29例，女17例。年龄26岁～77岁(平均58．3岁)。临床诊断(根据1997年WHO分型［1］)，劳力性心绞痛19例，自发性心绞痛9例，混合性心绞痛6例，陈旧性心肌梗死6例，未分型6例。冠状动脉造影显示1级～3级冠状动脉分支单支病变32例，2支受累9例，3支病变3例，正常3例。冠状动脉狭窄程度评价(schnernund法)1分：管径正常；2分：管壁不规则(1%～49％狭窄)；3分：中度狭窄(50％～74％狭窄)；4分：高度狭窄(75％～99％狭窄)；5分：完全闭塞。46例中，1分者2支；2分者18支；3分29支；4分9支；5分3支。单纯冠状动脉造影19例，其中1例冠状动脉造影时心脏骤停抢救无效死亡；放置支架27例，置入1枚支架者21例，同时放置2枚者6例。所有患者均一次放置成功，术后临床症状显著改善，平安出院。

　　全部病例术前肝、肾功能、血常规、出凝血时间等实验室检查均正常。

　　2  介入治疗

　　常规准备：局麻下采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺，分别插入6F左右冠造导管于左右冠状动脉内，注入非离子型造影剂350 mg/L欧乃派克，观察冠状动脉的形态，确定狭窄部位、程度及受累血管长度，对部分适宜支架植入术患者给予支架置入。拔出导管，压迫止血20 min～30 min，局部加压包扎护送病人回病房。

　　3  术前护理

　　3．1  认真履行告知义务并签署同意书 

　　随着医学护理模式从“单纯生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变，和《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》的颁布和实施，认真履行告知义务，尊重病人的疾病认知权、知情同意权和身体权等10项权利［2］，是优质服务的重要内涵和避免引发纠纷的重要措施。针对不同层次、不同素质的患者／家属(最好为直系亲属)，采用不同方式方法告知其造影及治疗的目的、大致过程、意义及必要性，术前的准备和术后可能出现的反应，需要相互配合的要点等。解除患者的紧张情绪和顾虑。在病情允许的情况下，由患者亲自签署介入诊疗同意书。或患者签署委托书，由其委托的近亲属代签。如患者病情笃重，则由其授意的近亲属或直接由其近亲属代签同意书在这种情况下，同意书应详细记录所有在场患者的亲属名单、与患者的关系。

　　3.2  术前准备

　　3．2.1  皮肤准备 

　　术前1天嘱患者沐浴，不能自理者要给予协助。然后备皮：范围自下腹部至大腿上1/3和外阴部。操作中注意保持局部清洁，勿伤及皮肤。

　　3．2．2  碘过敏试验 

　　国外及部分国内使用非离子型造影剂不做碘过敏试验，但是由于在药典和护理常规中尚无明确允许不做碘过敏试验规定，因此，我们仍常规在术前1天做碘过敏试验。采用《护基础》规定的皮内试验法加静脉注射试验法［3］，取离子型或非离子碘造影剂原液作试验，观察10 min或20 min，如无异常感觉即为阴性，如出现恶心、呕吐、心慌、胸闷、呼吸困难和荨麻疹等过敏反应，应立即向医生报告，并给予地塞米松10 mg、异丙嗪25 mg肌肉注射，然后根据医嘱对症处理。碘过敏试验同意书签署程序同介入诊疗同意书。

　　非离子型造影剂是否作过敏试验的问题，目前国内做法不统一，存在着很大的医疗护理安全隐患，建议有关部门尽快出台统一、明确的规定，以消除隐患。

　　3．2.3  资料核对 

　　查看各种检查项目是否齐全，包括血／尿常规、肝功、乙肝五项、肾功、心肌酶、出凝血时间和心电图等。进一步核对医嘱和介入诊疗手术，碘过敏试验同意书是否齐全。

　　3．2.4  物品及药物准备 

　　物品准备：常规准备手术衣包。器械包准备则根据病人介入术前的临床症状和检查资料决定，力求齐全；准备临时起搏器；认真检查心电监护仪。药物准备：常规药物有生理盐水、造影剂、利多卡因等。并常规准备各种急救药品，如硝酸甘油、肝素和碘过敏时急救药物等。

　　3.2.5  其他 

　　术前6 h禁食，2 h禁水。遵医嘱给予抗凝剂如阿司匹林、晨欣等。术前0.5 h肌肉注射安定10 mg。按时带好病历送病人到介入室。

　　4  术后护理

　　4.1  做好术后护理的准备 

　　患者离开病房后，要做好床单元的准备工作，使患者回病房后有一个安静舒适的休息环境。同时做好急救药品及器械的准备，备好急救药品及除颤器，以备急用，预防意外发生。

　　4．2  术后护理 

　　患者回病房后，立即给予心电监护，吸氧。密切监测心律变化，发现心律失常及时处理。同时要密切观察患者的生命体征，告知其术侧肢体应制动8 h～12 h，卧床24 h。对确诊为冠心病，尤其是已发生心肌梗死者，应绝对卧床。术侧肢体的血运情况：每1 h测脉搏血压1次。每30 min检查穿刺局部是否有出血或血肿形成(观察敷料是否干燥、有无渗出等)。注意观察足背动脉搏动情况及皮肤温度、感觉等，如出现肢体末梢冷、皮肤发凉、苍白，足背动脉搏动消失等立即报告医生，协助给予相应。

　　4．3  认真执行医嘱 

　　术后按医嘱给予各种药物。同时应用抗生素3 d～4 d以预防感染。术后给予抗凝及抗血小板治疗，皮下注射速避凝0．4 ml，口服晨欣0．25 g，各每日2次，3 d后改为每日1次;每晚口服阿司匹林0．3 g,预防血栓形成和栓塞等并发症。

　　:

　　［1］都本洁．实用心脏病学［M］.北京：出版社，2000：634635.

　　［2］刘红光，杨兆红，崔桂淑.医疗纠纷防范措施探讨［J］.齐鲁医学杂志，2002，1：8284.

　　［3］丁言雯．护基础［M］.北京：人民卫生出版社，2002：202203.