肝功能蛋白指标对临床诊断多发性骨髓瘤的价值

【摘要】  目的：了解肝功能分析中蛋白指标显著异常与临床诊断多发性骨髓瘤(MM)之间的联系，以便临床在以后的诊断中更好地利用该项检查。方法：先在病案室查阅明确诊断为MM的病历，再在全自动生化仪上查询每位患者的肝功能蛋白指标，将两方面资料进行统计分析。结果：在全自动生化仪报告中查询满足总蛋白≥100 g/L的1 580份结果中只有两类标本：一类是由于标本脂血或呈乳糜样使总蛋白假性升高，约占94.75%（1 497份）；另一类是临床明确诊断为MM的患者，约占5.25%（83份）；从病历中查阅诊断为MM的87例患者中有83例(95.4%)的患者总蛋白≥100 g/L，有4例(4.6%)的总蛋白＜100 g/L，但白蛋白/球蛋白比值均≤0.69。结论：当常规肝功能检查时发现总蛋白显著升高者,结合白蛋白/球蛋白比值显著降低（排出标本质量原因），可提示临床对患者作进一步检查，以排除该患者是否患有浆细胞病（MM、华氏巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、淀粉样变性等）［1］。

【关键词】  总蛋白；白蛋白；多发性骨髓瘤；临床应用

　　根据诊断标准［1］对我院2000年1月至2006年6月确诊为多发性骨髓瘤（MM）的87例患者资料作了统计分析发现，大约22%（19/87例）的患者在初诊时并无症状表现与报道一致［1］，其中17例在作一般性健康体检中因为肝功能检查总蛋白显著增高、白蛋白/球蛋白比值显著降低（排出标本质量原因）而找不出合理的解释，在进一步的追踪检查中全部被最终确诊为MM，另外2例是在作一般性健康体检中因为外周血涂片中发现大量浆细胞，在进一步的追踪检查中亦确诊为MM。回顾研究发现其余68例有临床症状而就诊者，是以亚健康状况的某一症状（尚未明确诊断为MM）初次就诊，入院诊断均未考虑MM，其中65例因肝功能蛋白指标（总蛋白显著增高、白蛋白/球蛋白比值显著降低）显著异常为第一信息，有3例因外周血涂片中发现大量浆细胞为第一信息，提示患有MM的可能，并且最终均被确诊为MM。为了使检验工作者在日常工作中不再忽视这些异常信息的诊断价值，收集整理了肝功能结果中出现的异常信息，以期能让肝功能在以后的MM临床诊断中得到更好的应用。

　　1  材料与方法

　　1．1  资料来源  2000年1月至2006年6月全自动生化仪7020和7080中储存的肝功能检查结果。2000年1月至2006年6月在我院以诊断标准［1］确诊为MM的病历资料。

　　1．2  方法和仪器  试剂为四川迈克公司生产的Doumas法总蛋白试剂和BCG法白蛋白试剂。校准品为德国罗氏复合生化校准血清，质控品为四川迈克生产的液体生化质控，质控一直在控制范围。仪器为日本产HITACHI 7020和HITACHI 7080，水供水质在5 MΩ以上。

　　2  结果
　　
　　以总蛋白≥100 g/L为查询条件在HITACHI 7020和HITACHI 7080中文报告机上查得1 580份检查结果，其中在备注栏注明标本为脂血或乳糜样的1 497份（94.75%），余下的83份（5.25%）全部是诊断为MM的患者，总蛋白最高可达155.9 g/L。查阅出院诊断为MM的87份病历，83例（95.4%）总蛋白≥100 g/L，另4例(4.6%)总蛋白＜100 g/L，但白蛋白/球蛋白比值均≤0.69（见表1）。

　　
　　表1  87例MM肝功能蛋白指标异常的人数与比率条件  略

　　表2  87例MM的检验第一信息情况　略

　　3  讨论
　　
　　由于大约20%MM患者在初诊时并无症状和体征,而是在一般健康检查时发现有轻度贫血和总蛋白值增加,此时肿瘤负荷较轻,称之为“骨髓瘤前期”。经过数年或更长时间成为典型的MM，典型的MM症状及体征具有多样化特征［1］。不分泌型MM因其不分泌单克隆球蛋白，其总蛋白不会增高，白蛋白降低也只在疾病的晚期，不易被诊断，但只占1%。由于我县属于贫困县，不少患者就诊时已进入Ⅱ期，常以骨痛、骨折、腰痛、贫血、鼻衄、黏膜渗血、紫癜、感染、发热、头昏、视力障碍、手足麻木、头痛、呕吐、嗜睡、心律紊乱等原因就诊，其血浆蛋白水平已发生明显改变。在作常规性的肝功能检查时发现其总蛋白显著增高，白蛋白正常或显著下降，白蛋白/球蛋白比值显著下降时，一定要在报告单上提示标本是否为脂血和乳糜样或与医生直接联系，通过进一步检查，共同分析升高原因，不要错失MM早期诊断的任何一点信息。在多年的实践中发现，排除了脂血和乳糜样标本的影响之后，总蛋白≥100 g/L是其他引起总蛋白升高的疾病（肝病、免疫性疾病、脱水等）不易超过的界限，且肝病性增高结合其相关的胆红素和转氨酶改变可以排出；而总蛋白＜100 g/L，往往是MM早期（球蛋白分泌较少）或MM晚期（由于球蛋白的大量分泌，但白蛋白的合成相对减少和肾脏丢失增加）。由于长期以来总蛋白显著升高有大约90%是因为标本原因，所以过去曾多次出现这样情况，医生拿着总蛋白显著升高的肝功能报告，第一印象就认为是检验出错或因标本脂血假性升高，并不作相关的进一步检查以排除MM的可能，导致患者长时间被误诊。检验人员对检验结果的准确性和标本状况是最清楚的，而检验人员只有极少人能关注这些异常结果，但这些人员必须具有较丰富的临床基本知识和高度的责任感，才能联想到导致这一结果的相关疾病和结合报告中相关的信息进行分析，及时地利用手中的标本作其他检查，以便得出更多的证据证明该患者患有MM或相关性疾病，真正体现检验在临床诊断中的作用。我院生化报告实行审签制度和同患者沟通制度，当肝功能报告中出现上述异常时，先根据报告中相关信息排除其他原因，再与医生联系或直接与患者面对面地交流，从中能获取大量有利于自身水平提高的信息。譬如通过长期、多次与患者和医生沟通发现，MM约有40%患者的白蛋白低于25 g/L，但患者无任何水肿类指征，与相关不符［2］，经仔细分析，这可能是因为大量的球蛋白和轻链代替了部分白蛋白维持血浆渗透压的作用。白蛋白也是一项对MM诊断和分期十分有用的指标，因为总蛋白的增高在MM主要是因为球蛋白或轻链（κ或λ链）增高所致，当病情发展到一定程度时，白蛋白的合成相对减少和肾脏丢失增加，白蛋白的显著下降可以影响总蛋白的增高，而白蛋白低于25 g/L时患者无任何水肿指征是MM又一重要特征。如果将患者的全病程分为三个期：骨髓瘤前期患者无明显临床症状和体征；骨髓瘤中期患者有一至多项临床症状和体征，但白蛋白高于25 g/L；骨髓瘤晚期患者白蛋白低于25 g/L或出现继发性浆细胞白血病。不但要充分利用肝功能提示的信息，检验人员还可利用：血沉显著增高；血细胞分析仪的分析报告中平均红细胞体积（MCV）升高和红细胞分布宽度（RDW）升高，但镜检红细胞大小正常而成缗钱状改变；尿蛋白阳性或尿本—周氏蛋白阳性；外周血涂片浆细胞增多（最高达到外周血有核细胞的72%，该患者曾到多家上级就诊，诊断为贫血，但患者数月前的血常规分析报告中的平均MCV和RDW已严重升高，后经骨髓穿刺确诊为MM）等信息综合分析，从多方面为临床提供及时、有用的诊断信息，为MM患者的赢得宝贵的时间。

【文献】
  　　［1］ 张家华，黄平.血液病治疗学［M］.北京：人民军医出版社，1997：407?422.

　　［2］ 马志如.临床医学新进展（第五分册医学检验）［J］.成都：四川省卫生厅科教处编印，1995：68.