肝门胆管癌的MDCT诊断
【摘要】 目的：研究肝门胆管癌多排螺旋CT（MDCT）动态增强扫描的CT表现及薄层重建的诊断价值。方法：回顾性分析22例经手术及病理证实的肝门胆管癌的MDCT表现；所有病例均行平扫及动态增强扫描，准直器厚度为2.5 mm，常规重建图像厚度和间隔均为6 mm，肝门部位行层厚和间隔3 mm薄层重建。结果：22例肝门胆管癌按CT表现形式分为肿块型、结节型和壁厚型，平扫所有病灶均表现为等低密度。肿块型特点为肝门肿块，动脉期表现为轻度不均匀边缘部强化，静脉期病灶强化更明显；结节型表现为肝门部<2 cm的结节，动脉期主要为边缘明显环状强化，静脉期持续明显强化，且向中心部充填；壁厚型表现为肝门部胆管壁局限性不规则增厚>2 mm，动脉期及静脉期均呈明显环状强化。86.3％的病例延迟强化。薄层3 mm图像对显示病灶的部位、大小、强化特征及判断肝门部侵犯等均明显优于6 mm图像，10 min比3 min延迟显示结节更清楚。结论：肝门胆管癌动态增强CT表现有明显特征性；MDCT 10 min延迟扫描及薄层重建可明显提高小病灶诊断正确性。
【关键词】 胆管癌；肝门；多排螺旋CT
MDCT Diagnosis of Hilar Cholangiocarcinoma
Abstract:Objective To study the expression of dynamic enhancement of CT scanning and the diagnostic value of thin thickness reconstrution in hilar cholangiocarcinoma.Methods The expression of MDCT of 22 cases with hilar cholangiocarcinoma proved pathologically were reviewed.All the cases were performed plain and dynamic enhancement CT scanning.The thickness of collimation was 2.5 mm.The thickness and interval of the routine image reconstruction was 6 mm.The hilar areas were performed thin reconstruction at the thickness and interval of 3 mm.Results According to the appearance of CT,we divided the hilar cholangiocarcinoma into mass type,nodular type and thick?walled type.All the cases appeared iso?hypodensity on plain CT scan.The character of mass type was hilar mass,slightly peripheral uneven enhancement on arterial phase,marked enhancement on venous phase.The feature of nodular type was hilar nodule less than 2 cm,marked marginal ring?like enhancement on arterial phase,marked delayed enhancement on venous phase and filled in the central part.Thick?wall type appeared irregularly thicken of the wall of bile duct at the hilar more than 2 mm,marked ring?like enhancement on arterial and venous phase,86.3% of case had delayed enhancement.On the presentation of size,location,character of enhancement and invasion of hepatic hilar,thickness with 3 mm images was better than that of 6 mm and delayed scanning with 10 minutes superior to that of 3 minutes.Conclusion There were marked character on dynamic enhancement CT;MDCT with 10 minutes delayed scanning and thin reconstruction can improve the accuracy of diagnosis on the small lesion of cholangiocarcinoma.
Key wards:Cholangiocarcinoma;Hilar;Multidetctor CT
肝门胆管癌又称Klatskin瘤，是指原发于胆囊管开口以上，主要侵犯肝总管或/和其分叉以上的左右肝管的胆管细胞腺癌。肿瘤早期多沿胆管壁生长，现有的影像学方法不易显示，是影像学诊断的难点之一［1］。本文回顾性分析了22例经手术病理证实的肝门胆管癌病例，旨在探讨肝门胆管癌多排螺旋CT（Multidetector computed tomography,MDCT）三期动态增强扫描的表现及薄层重建的诊断价值。
1 材料和方法
1.1 临床资料 搜集我院2002年9月至2006年9月间经临床手术及穿刺活检证实且具备完整MDCT资料的肝门胆管癌22例，其中男性8例，女性14例，男女之比为1∶1.75；年龄44岁～82岁，平均年龄62.1岁。临床表现主要有不同程度的黄疸、上腹部不适和疼痛以及恶心、呕吐、食欲不振等症状，其中3例有胆囊切除史。16例CT检查后1 d～2周内行剖腹探察，6例手术切除，1例术后1 a局部复发伴大网膜转移，10例姑息切除；另外6例经PTCD或ERCP活检证实。
1.2 检查方法 所有病例均使用Siemens Sensation 4多排螺旋CT机。患者检查前4 h～6 h常规禁食，扫描前0.5 h口服水800 ml，检查前肌肉注射10 mg 654-2，再次口服300 ml～500 ml水。扫描范围自膈顶至肾脏下极，扫描方式为螺旋扫描，准直器宽度2.5 mm，进床速度12.5 mm/R，常规图像层厚及间隔均为6 mm，肝门部位行层厚和间隔3 mm的薄层重建；对比剂100 ml，注射速率2.5 ml/s～3 ml/s；开始加压推注25 s行动脉期扫描，70 s行静脉期扫描，3 min及10 min两次延迟扫描；所有图像均由两位高年资医师共同阅片，主要分析肿瘤的部位、大小、形态、平扫密度及各期增强扫描的强化特征、邻近胆管及血管的侵犯情况，对比分析3 min及10 min延迟扫描、常规6 mm和3 mm的薄层重建显示病变的能力。
2 结果
2.1 肿瘤的CT表现 与周围正常肝脏实质密度相比，平扫14例为低密度，8例为等密度。根据病灶的大小及形态分为肿块型、结节型和壁厚型，其动态增强CT表现如下：
2.1.1 肿块型 12例。主要表现为肝门部肿块，大小2.0 cm～5.5 cm，平均3.2 cm。10例动脉期表现为周边轻度不均匀强化，呈小点状及线状强化，静脉期强化较前明显，且强化范围扩大，延迟9例呈高密度（图1～图3），1例为稍低密度；1例动脉及静脉期强化均不明显，另1例动静脉期均明显强化，延迟2例均呈高密度；9/11（81.8％）10 min延迟比3 min延迟病灶显示更清楚。5例病灶内或其上下方胆管不规则增厚，并明显强化。
2.1.2 结节型 8例。表现为肝门部结节，大小为其0.9 cm～1.9 cm，平均1.5 cm。6例动脉期表现为周边明显环状强化及不规则强化，静脉期强化仍明显，且向病灶中心充填（图4～图5），局部密度不均匀；2例动脉期强化不明显，静脉期呈较明显环状强化。延迟7例呈稍高密度，其中2例10 min比3 min延迟显示结节更清楚，1例延迟为等密度。7例显示病灶上下方胆管壁不规则增厚>2 mm，且呈明显强化（图6）。2.1.3 壁厚型 2例。平扫仅显示肝内胆管及左右肝管扩张，未见其他异常表现；增强动脉期及静脉期显示肝门部胆管壁局限性不规则增厚>2 mm，并呈明显环状强化（图7），1例10 min及3 min扫描均表现为延迟强化。
图7 壁厚型肝门胆管癌。略
2.2 图像层厚对病灶显示的影响 12例肿块型肝门胆管癌中，6 mm图像上，10例能清楚显示，2例显示不清；3 mm图像上，所有病例均能清楚肝门部肿块，数据经χ2检验，P>0.05，两者差异无显著性。在层厚和间隔6 mm的图像上，8例结节型肝门胆管癌中，仅2例显示强化结节，2例显示可疑结节；而2例壁厚型肝门胆管癌均不能明确诊断。在层厚和间隔均为3 mm图像上，8例结节型和2例壁厚型均能清楚显示病灶；所有数据经χ2检验，P<0.01，两者对显示病灶差异有显著性。另外，3 mm图像对梗阻部位、病灶强化特征、上下胆管壁及血管侵犯的显示亦明显优于6 mm图像。
2.3 胆管扩张及梗阻情况 22例肝门胆管癌病例均表现为梗阻性黄疸，梗阻部位为肝门，CT定位正确率为100％。20例肝内胆管明显扩张，表现为“软藤征”和“蟹足征”。
2.4 肝门侵犯及转移 13例肝门血管及肝实质受侵犯，主要表现为病变与肝门部肝实质分界不清，肝动脉、门静脉被包绕及不规则狭窄。7例肝门及后腹膜淋巴结肿大，两例见肝内分支胆管转移（图8）。图8 肝门部强化结节伴右侧肝内胆管转移。
3 讨论
3.1 肝门胆管癌的病理及临床 肝门胆管癌主要起源于左右肝管汇合处的胆管上皮，95％以上为腺癌，本组22例均为腺癌。癌组织在管壁内呈浸润性生长,侵及邻近胆管,常导致纤维组织增生,使受累胆管壁增厚和管腔狭窄。大体病理上肝门胆管癌可分为：息肉样型；结节型；硬化型；浸润型［1］。临床上主要表现为高位恶性梗阻性黄疸，进行性加重。典型的肝门胆管癌肿瘤小,生长缓慢,呈局部浸润生长,恶性度高，如果不经,出现症状后生存期约3个月［2］。因此早期诊断，可明显提高外科手术切除率，或早期行内支架引流，缓解患者症状，提高生活质量，延长生存期。
3.2 MDCT在肝门胆管癌诊断中的优势 由于肝门部解剖结构复杂，毗邻的血管较多，胆管走行不规则、变异多，且肝门胆管癌病灶常较小，又受部分容积效应的影响，常规CT尽管采用动态扫描技术，对肿块本身的显示率仍然较低，为40％～70％［1］。螺旋CT多期动态增强扫描对肝门胆管癌诊断的正确性各家报道差异较大，林锋等［3］报道术前定性诊断率为81.3％，而高剑波等报道正确性高达100％［4］，与本组研究相同，可能与各家的扫描方式及诊断经验不同有关。普通螺旋CT由于球管热容量的限制，很难做到快速、连续、薄层及大范围扫描，尤其是病灶微小时漏诊率仍较高，往往只能根据间接征象来推测［5］，而不能直接显示病灶。MDCT由于其探测器的多层排列，可常规行多期、薄层及大螺距扫描，弥补了常规螺旋CT的不足，图像的连续性更好，空间分辨率更高，对于肝门胆管癌，特别是病灶较小（<2 cm）的肝门胆管癌，在病灶暴露和细节显示方面有明显优势。本组8例<2 cm的结节型及2例壁厚型肝门胆管癌，6 mm图像上只有2例显示病灶，而3 mm图像上均能清楚显示结节及胆管壁不规则增厚，同时能清楚地观察到各期扫描病灶的强化特点及周围血管的侵犯情况，充分显示了MDCT在小病灶肝门胆管癌诊断及临床分期中的优势。
3.3 CT表现 多数作者认为肝门胆管癌多为乏血供,而包绕腺腔密集的纤维基质储留对比剂的时间要比肿瘤实质长,故CT增强时,早期往往呈现低密度或等密度,而在延迟图像上呈现高密度或相对高密度,此即［6］胆管癌延迟强化的病理基础。王刚等［7］研究26例病例中，动脉期16个病灶有强化表现,反映了肝门胆管癌有一定的动脉血供。本组22例中，19例出现动脉期不同程度强化，以周边不均匀强化为主，9例为明显强化，亦支持这一观点。病灶较小的结节型和壁厚型肝门胆管癌动脉期强化更明显，常为明显环状和结节状强化，本组10例中8例（80％）有此表现，笔者认为可能与较小的肿瘤纤维基质和坏死成分少、血供丰富，同时与对比剂用量大、注射速率快、薄层图像更清楚显示病灶细节等因素有关。静脉期大多数病灶较动脉期强化更明显，且强化范围亦明显增大，结节型还可见对比剂向病灶中心充填；在本组中19/22（86.3％）的病例有延迟强化，肿块型肝门胆管癌延迟强化更明显，且以10 min延迟强化对病灶的显示更清楚，此特点对肝门胆管癌诊断有特征性。但是，病灶较小的结节型肝门胆管癌虽然也具有延迟强化特点，但10 min进一步延迟强化的特征并不明显。另外，胆管壁局限性不规则增厚>2 mm伴明显强化，亦是诊断肝门胆管癌的可靠依据，尤其当无肿块或结节时，可结合其他征像作出诊断。而且本组20例肿块型和结节型肝门胆管癌中，有12例显示肿块或结节的上下方胆管壁不规则增厚伴强化，此征象亦符合胆管癌可沿着胆管壁浸润性生长的病理特征。其他CT表现还有，肝内胆管明显扩张，扩张的左右肝管在肝门处突然中断，门静脉及肝动脉的包绕及肝叶的萎缩等。
3.4 鉴别诊断 肝门胆管癌主要与以下疾病相鉴别：肝门部肝癌侵犯胆管，动态增强扫描肿块与肝内病灶强化密度曲线一致,一般表现为速升速降，无延迟持续强化特征,此与肝门部胆管癌明显不同［8］，且原发性肝癌门静脉癌栓常见，而肝门胆管癌只会侵犯门静脉，导致管腔变细狭窄，不会出现门静脉癌栓；肝门部转移性淋巴结，常有胃肠道原发病灶，肿块或结节对胆管形成压迫推移改变，梗阻性黄疸程度常较轻，更不会形成胆管壁的不规则增厚及腔内结节或肿块，增强常呈轻微强化；硬化型胆管炎，胆管壁增厚明显，但范围较广，肝内外胆管节段性不连续的扩张和狭窄，无侵犯及转移表现。总之，肝门胆管癌的CT表现有明显特征性，对临床肝门部梗阻性黄疸的患者，笔者推荐常规行动脉期、静脉期以7及10 min延迟扫描，结合MDCT薄层重建可明显提高肝门胆管癌的诊断正确率、降低小病灶的漏诊及减少患者照射剂量。
【】
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