晚期恶性肿瘤患者深静脉血栓的预防性护理

【摘要】  目的：探讨晚期恶性肿瘤患者深静脉血栓(DVT)的预防性护理方法。方法：结合近期相关对76例晚期恶性肿瘤患者采取个体化的预防性护理。结果：通过对本组晚期恶性肿瘤患者形成DVT的高危因素采取预防性干预，无一例发生DVT，改善了生存质量及生存期。结论：对于晚期恶性肿瘤患者这一DVT高发人群，采取预防性及护理可以基本控制DVT的发生。

【关键词】  晚期恶性肿瘤；深静脉血栓；预防；护理

　　深静脉血栓（deep venous thrombus, DVT）在我国发病率逐年增高，可继发于多种病因，恶性肿瘤也是重要的危险因素之一，因此，在晚期恶性肿瘤患者的护理工作中，要提高对DVT的认识，注重对该病的早期预防和治疗。我科在76例晚期恶性肿瘤患者的护理工作中，采取预防性护理措施，无一例发生DVT，取得了较好的护理效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组76例中，男45例，女31例，年龄42岁~83岁，平均年龄62岁。其中胃癌15例、食管癌14例、肺癌12例、结直肠癌10例、恶性淋巴瘤8例、乳癌8例、原发性肝癌5例、胰腺癌3例、胆囊癌1例。

　　1.2  方法  检索有关文献资料，对其可靠性、实用性进行分析评估，并将所获得的证据和临床护理工作及患者具体情况相结合，制定个体化护理方案。

　　1.3  结果  对本组患者实施预防性护理后，无一例发生DVT。

　　2  护理

　　2.1  一般护理

　　2.1.1  做好宣教，加强评估  护理人员应提高对DVT致残、致死率的认识，加强评估，做好宣教，讲解DVT的病因，危险因素及后果，提高患者及家属的警惕性，以取得患者和家属的配合。

　　2.1.2  完善各项检查  检测血常规、凝血时间、凝血酶原时间、血脂等，监测血压及血糖。

　　2.1.3  加强观察，早期及时发现亚临床DVT的形成  严格执行床头交接班制度，注意观察双下肢的温度、颜色，检查下肢是否有肿胀、发绀，足背动脉搏动情况，了解静脉留置针的通畅情况。

　　2.2  心理护理  晚期肿瘤患者由于疾病的长期折磨，心理健康也受到严重影响，绝大多数患者出现焦虑、恐惧、甚至绝望，情绪波动大。所以要给予积极的心理辅导，讲解相关知识，帮助宣泄不良情绪，树立起带瘤生存、提高生存质量的新观念，积极配合护理，减少并发症的发生。

　　2.3  个体化的预防性护理  DVT的发生有三个基本因素，静脉淤滞、内膜损伤、高凝状态，就是经典的Virchow理论。晚期肿瘤患者这三个因素都具备，所以要针对这三个方面制订相应的干预措施，采取个体化的预防性护理，才能有效减少DVT的发生。晚期肿瘤患者长期卧床，悲观情绪重，不愿活动，应督促其下床活动，不能活动的要相对减少半坡位时间，抬高下肢，定时进行下肢主动或被动运动，使用弹力袜或间断性持续气体加压，鼓励患者深呼吸以减轻静脉淤滞。因为这类患者往往需要长期输液、化疗，反复穿刺静脉和化疗药物大量使用而对血管内膜损伤较大，所以采用深静脉置管以减少穿刺和加快化疗药在血管内的稀释从而降低血管内膜的损伤，但深静脉置管特别是PICC也会增加血栓的发生，使用过程中要注意观察和管理。晚期肿瘤患者高凝状态是公认的，可能是肿瘤释放的物质直接或间接地激活了凝血系统，加之营养障碍、缺氧、血浆球蛋白增高、血浆纤维蛋白原增多等因素导致血液粘滞度增加。因此，常规给予患者口服阿司匹林降低血小板沉降率，丹参、脉络宁注射液活血化淤，小剂量肝素或低分子量肝素（LMWH）皮下注射等药物预防手段对改善高凝状态防止DVT的形成非常有效。研究结果显示，高危人群经小剂量肝素预防性治疗后，与对照组相比，DVT 发生率由35%~45%下降至7%［1］。低分子量肝素对凝血因子Xa的抑制作用加强，对部分凝血酶原时间的影响较肝素小，对预防术后血栓形成同样有效［2］，而且更加安全，不用做血凝监测，更适合在基层使用。

　　3  讨论

　　DVT发病率逐年升高，危险因子包括高龄、制动、有血栓史、恶性肿瘤、手术、创伤、妊娠或哺乳期、A型血及基因异常等，各种危险因子可直接致栓，也可间接致栓。各种因子可相加或协同地介入同一机体，使DVT的发病率、致死率等与危险因子的多寡、严重程度呈线性关系。而晚期恶性肿瘤患者往往集多种危险因子于一身，DVT的发生率必然更高。恶性肿瘤患者发生血栓形成的机制是多方面的，可能涉及某些能直接或间接激活凝血的物质释放。组织因子和一种凝血因子X（FX）的半胱氨酸蛋白酶激活物（肿瘤促凝物）是最早的肿瘤促凝物质，接着是巨噬细胞分泌的促凝物和炎性细胞因子。据统计在DVT患者中，约19%~30%并存有恶性疾病，在恶性肿瘤患者中约15%出现DVT并发症［3］。人们对粘蛋白分泌型的胃肠肿瘤与血栓形成的相关性认识已久，但近年来发现肺癌发生血栓的概率更高，可能已占肿瘤并发血栓病例的首位。有资料显示，血栓栓塞症（VEF）已被认为是恶性肿瘤患者的一个重要死因［4］。来自的研究也表明，与西方人最大不同之处是人DVT病因主要是伴有恶性疾病和血凝障碍［5］。所以在晚期肿瘤患者的临床护理工作中要提高对DVT的警惕性，减少发生率，提高生存质量。由于DVT的致命性及诊断的困难，因此全面的评估和康复护理干预的实施，便成为预防发生DVT和患者康复的关键［6］。护理工作中，通过分析每个患者具备哪些危险因子，评估发生DVT的风险程度，及时给予预防性护理措施干预；了解亚临床DVT的表现，及时发现，积极开展二级预防。DVT的高危因素中最重要的一个就是没有预防措施，预防措施应联合应用药物抗凝和机械性预防。在恶性肿瘤患者的药物预防中，有学者认为常规给予小剂量肝素或低分子量肝素更为有效［7］。总之，通过对恶性肿瘤患者形成DVT的三个基本因素的具体原因采取个体化的预防性和护理，是非常重要和有效的，基本可以控制DVT的发生。

【】
  　　［1］ Macdonald RL, AmideiC, Lin G, et al. Safety of perioperative subcutaneous heparin for prophylaxis of venous thromboembolism in patients undergoing craniotomy［J］. Neurosurgery,1999,45(2):245?251.

　　［2］ Lassen MR, Borris LC, Jensen HP, et al. Dose relation in the prevention of proximal vein thromboembolism with a low molecular weight heparin (tinzaparin) in elective hip arthroplasty［J］.Clin Appl Thromb Hemost,2000,6(1):53?57.

　　［3］ 张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗［J］.中国实用外科杂志，2001，21（5）：263.

　　［4］ 汪斌超，季龙芸.Trousseau综合征［J］.中华内科杂志，2003,42(1):62?64.

　　［5］ Peng YY,Jeng JS,Shen MC,et al.Aetiologies and prognosis of Chinese patients with deep vein thrombosis of the lower extremities［J］.QJM,1998,91(10):681.

　　［6］ 张涛，张惠琴.深静脉血栓与肺栓塞［J］.国外医学护分册，2001，20（1）：24?25.

　　［7］ Kakkar AK, Williamson RC. Prevention of venous thromboembolism in cancer patients［J］.Semin Thromb Hemost,1999,25(3):239?243.