瘢痕子宫再妊娠分娩方式探讨

【摘要】  目的：探讨瘢痕子宫再妊娠分娩方式，了解阴道试产的可行性。方法：对54例瘢痕子宫再妊娠病例进行回顾性分析。结果：试产28例，试产率（28/54）51.85%，阴道分娩20例，试产成功率71.43%,其中使用催产素9例；再次剖宫产32例, 剖宫产率(32/54)59.26%,剖腹产2例。结论：瘢痕子宫并非剖宫产绝对指征，只要病例适当，严密监护下可经阴道分娩；催产素并非瘢痕子宫绝对禁忌症，专人监护下可运用。
　　

【关键词】  瘢痕子宫；再妊娠；分娩方式

　　近年来，随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择，成为产科工作者最大的难题，为探讨切实可行的分娩方式，现分析我院7年间瘢痕子宫再妊娠病例。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  我院1994年1月至2001年1月间分娩总数4 037例，瘢痕子宫再妊娠54例占1.34%，同期剖宫产总数603例，剖宫产率14.94%，瘢痕子宫再妊娠剖宫产32例，剖腹产2例，占剖宫产总数5.64%。孕妇年龄25岁~43岁，平均年龄(32±2.5)岁，孕周32周~42周，平均38周。

　　1.2  方法  对54例分娩方式、剖宫产指征、再妊娠年限、围产儿情况进行回顾性分析，所得数据采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  分娩及新生儿情况  1例因入院时发现子宫破裂而行剖腹产，产妇出血500 ml，新生儿死亡；选择性剖宫产26例，产妇出血150 ml~450 ml，平均395 ml，新生儿体重2.5 kg~4.3 kg，平均3．8 kg，Apgar评分均>8分，阴道试产28例，成功20例，阴道分娩产妇出血量100 ml~400 ml，平均155 ml，新生儿体重2.5 kg~3.5 kg，平均3.3 kg，1例新生儿重度窒息，其余Apgar评分均>8分，试产中2例因先兆子宫破裂、3例因产程停带、2例因胎儿窘迫而行剖宫产，产妇出血量平均350 ml，新生儿体重平均3.5 kg，Apgar评分均＞8分，1例因子宫破裂而行剖腹产，产妇出血量400 ml，新生儿体重3.5 kg，Apgar评分1 min 4分、5 min １０分，其中9例使用催产素加强宫缩，无一例发生强直宫缩、先兆子宫破裂或子宫破裂。

　　2.2  两次剖宫产指征  见表1。

　　表1  两次剖宫产指征（略）

　　2.3  分娩方式与再孕时间  见表2。

　　表2  分娩方式与再孕时间（略）

　　2.4  分娩方式的主要决策者  见表3。

　　表3  分娩方式的主要决策者（略）
　
　　注：4例子宫体部剖宫产术后再孕医方决定剖宫产中包括1例入院时已子宫破裂病例，8例子宫体部剖宫产术后再孕试产中包括1例试产过程中，发现先兆子宫破裂，1例子宫破裂病例。13例子宫下段剖宫产术后再孕试产中，包括1例先兆子宫破裂，3例产程停滞改行剖宫产病例。

　　3  讨论

　　3.1  影响分娩方式选择的因素  前次剖宫产术式，子宫切口愈合情况，再妊娠间隔时间，胎儿大小，产妇及家属基础，医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响选择分娩方式的因素，其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。由于普通认为子宫体部切口、再妊娠间隔＜2 a。子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产，其次因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性，使一些经济基础较好、胎儿较大的孕妇选择剖宫产，本文有8例属于此类，而一些经济基础较差的孕妇则影响于阴道分娩，本文4例术后不足2 a，8例子宫体部剖宫产再妊娠产妇因惧怕手术费高而选择阴道分娩。

　　3.2  阴道试产的可行性  “一次剖宫产，次次剖宫产”的格言，早已被打破，瘢痕子宫并非剖宫产的绝对指征，阴道试产是一个可选择的措施，本院20例阴道分娩病例，母婴结局均良好。阴道试产的条件为：前次剖宫产术式为子宫下段横切口，且切口愈合良好；再妊娠间隔＞2 a；无明确剖宫产指征及严重妊娠合并症、并发症者；无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除；产妇及家属充分了解试产风险并愿意接受。对于手术后不足2 a或子宫体部剖宫产术后伤口愈合良好，而无其它明确手术适应证且家属及产妇愿意试产者可在做好输血、急症手术准备、严密监护的情况下试产，试产前，可用B超了解子宫切口愈合情况、宫颈成熟度，掌握适应证，试产中一旦发现异常，立即剖宫产。总之，不应过分强调瘢痕子宫破裂的危险，排除阴道分娩禁忌证后对于剖宫产术后的再妊娠的孕妇女给予试 产 机会，以提高阴道分娩率，降低剖宫产率。

　　3.3  合理运用剖宫产术  虽然许多资料表明瘢痕子宫再妊娠有较高的阴道分娩率，但并非所有病例适合阴道分娩，对于子宫体部剖宫产、子宫下段纵切口、伤口愈合不良，2次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短；均应选择性剖宫产;对于术后不足2 a、子宫肌壁菲薄者、有明显的产科指征骨盆狭窄、胎位不正、妊娠合并症、并发症，胎儿特别珍贵，强烈拒绝试产者，亦应选择性剖宫产，但不可随意扩大剖宫产指征，对无明确剖宫产指征者，应给予以充分试产，试产过程严密监护，发现异常，及时剖宫产，以降低母婴并发症及剖宫产率。

　　3.4  试产过程中催产素的运用  催产素是一种简便、安全、成功率高的催产、引产方法，尤其对于因宫缩乏力而致产程停滞者，可降低其剖宫产率，只要病例选择适当，运用催产素，并不增加瘢痕子宫再妊娠产妇的母婴危险，本院9例运用催产素，无一例母婴并发症发生。

　　3.5  阴道试产中注意事项及子宫破裂的防治  必须严格掌握阴道试产及催产素，人工破膜适应证，向家属及孕妇充分说明阴道试产的可能性及危险性，争取其配合，试产过程中由专人严密监护，做好输血、急症手术的准备，随时注意子宫形态，子宫下段有无压痛、血尿，一旦发现子宫破裂先兆，立即剖腹探查。

【】
  　　［1］ 林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究［J］.中华妇产科杂志，1995，30（12）：712.

　　［2］ 陆李霓.影响剖宫产术后阴道分娩若干因素探讨［J］.实用妇女科杂志，1999，15（3）：136.

　　［3］ 林国翘.剖宫产术后再次妊娠的产科处理［J］.实用妇产科杂志，1996，12（1）：22.

　　［4］ 蔡景龙，张宗学.瘢痕学［M］.第1版.北京人民卫生出版社，1998：373.