95例结肠造口术后并发症的病因及护理对策
【摘要】 目的：分析95例结肠造口术后的并发症起因,针对性护理措施。方法：对普外科2003年1月至2006年12月95例结肠造口术后的并发症起因进行回顾性调查分析并进行针对性的观察护理。结果：95例结肠造口术患者共出现11例并发症（占11.6%），其中造口肠回缩1例(9%)；造口狭窄3例(27.2%)；造口周围皮肤损害5例(45.4%)；腹泻2例(18.1%)。结论：指导患者缓解心理压力、稳定情绪，严密监护造口肠道段血运和排便功能,对可能出现的并发症采取及时有效的护理对策,是促进结肠造口患者术后康复的重要环节。
【关键词】 结肠造口术；并发症；病因；护理
对直肠癌、结肠癌、先天性直肠肛门畸形及某些直肠、结肠外伤和严重的炎症性结肠病变的患者在原有疾病的基础上，常常需要做永久性或暂时性的结肠造口术即人工肛门，使排便改道，以保证其在生活上获得基本生理要求,提高生活质量,从2003年1月至2006年12月我科共实行结肠造口手术95例,现将结肠造口术后并发症产生原因及护理对策报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者95例,男65例, 女30例；年龄48岁~88岁；因直肠癌进行结肠造口术85例，结肠癌3例，结肠多发伤5例，肠坏死2例；采用一件式或二件式造口袋，永久性造口术和暂时性造口术两种方法；其中永久性结肠造口术88例(92.6%),暂时性结肠造口术7例(7.4%)。
1.2 方法
1.2.1 术前护理 基于这种情况,我们除了做好医疗技术的常规准备外,主要做了以下工作:肛肠恶性肿瘤患者因原有疾患遭受了巨大的身心痛苦,在治疗前后要面临身体形象方面的调整,其精神上的压力相当沉重。因此，应多与患者交谈，了解患者的心理状态，用通俗易懂的言语回答患者的疑惑问题，消除患者的心理压力，积极配合治疗，同时还要做好家属的思想工作，向家属说明作结肠造口术的必要性及将带来的生活上的麻烦和可能出现的并发症，以求得他们的配合和理解。向医生了解有关该患者拟行结肠造口的情况，如：造口的目的、位置、永久性或暂时性的，以便向患者解释医生的治疗方案。因患者术前有焦虑，所以有必要多次重复地指导和解释，可以使用图解、照片、图画或录像，讲解胃肠道的解剖生理、造口的病理生理及造口的位置，使之进一步消除疑惑，增强信心，解除精神上的压力。肠道准备：术前3天进少渣食物，口服甲消唑、链霉素等肠道抗生素；每晚灌肠1次。术前1天开始禁食，按医嘱给予静脉补液；术日晨清洁肠道，以便于手术，减少肠道细菌，预防感染，降低术后并发症。
1.2.2 术后护理 严密观察生命体征，同时注意患者的一般情况、渗血情况及造瘘口血运是否良好。多种管道的护理：患者同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作。体位：麻醉清醒后6 h，血压平稳者取半卧位，以利于引流。人工肛门术后，应向术侧侧卧，防止大便或肠液流出污染腹部切口。饮食：禁食3 d~4 d，待肠蠕动恢复，肛门排气后可进流质食物，1周后进半流质食，2周左右进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。人工肛门的护理：局部皮肤的护理：术后2 d~3 d开放结肠造瘘口，先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌软膏，防止排出的大便浸渍皮肤而出现皮炎。待粪便成形有时，可用清水清洗皮肤，保持干燥。换袋方法:换袋时，宜取坐位，袋内积粪要及时倾倒清洗，避免感染，减少臭气；取肛袋时，应从上环掀起，选择合适的造口袋，最好选择对皮肤有保护作用的造口袋［1］，防止损伤皮肤。
2 结果
共11例出现并发症(12.9%)，其中造口肠段回缩1例(9%)，由于发现及时，再次手术将回缩肠段提出造瘘口外并缝合固定，使患者得以迅速恢复。造口狭窄3例(27.2%)，其中2例用一指1周扩张1次~2次后患者得以痊愈；另外1例严重者，再次进行手术修复。造口周围皮肤损害者5例(45.4%)，在经上述护理措施后，10 d内均得以痊愈。腹泻2例(18.1%),发现后积极采取上述措施均在1周内恢复正常。
3 讨论
3.1 术后并发症的病因分析、观察与护理对策
3.1.1 造口肠道回缩 回缩的原因可能与术中造口肠段游离不够、提出腹壁的张力太大及腹壁太厚有关。另外，术后严重腹胀、过早以手强行扩张、双腔造口时作支持用玻璃棒拔除过早等，都可发生造口肠段回缩。严密观察造口情况，观察外置肠管血运情况。外置肠腔与腹壁附着是否牢靠，如有缝线脱落或松动，及时通知医生缝合固定；如患者出现肠管回缩，造口周围出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状时，应立即通知医生采取措施并重新造口。肠外置作为支持用的玻璃棒应在肠壁与腹壁粘连附着固定牢固，术后7 d~10 d方可拔除，以免造口肠道回缩。在翻身或起床活动时要注意防止外置肠管受压造成损伤，对有玻璃棒固定外置肠管者，要防止玻璃棒脱落，以免肠道回缩。
3.1.2 造口狭窄 多因腹壁各层组织切口过小或因造口受粪便污染、分泌物刺激使腹壁切口发生感染、瘢痕挛缩等因素引起。术前做好充分肠道准备，避免外置肠段发生浆膜性炎症、瘢痕收缩而形成环形狭窄。观察造口肠壁与皮肤缝合处有无缺血坏死，正常时应为红或粉红。如果发生造瘘口变黑或变蓝，造瘘口外观湿润且水肿，均可使造口狭窄，应立即报告医生，为患者做好造瘘修复的准备。观察排便是否困难和粪便形态及粗细，如发现缺少成形粪便应进行及时处理。对造口狭窄不严重者可行造瘘口手指定期扩张，从术后1周开始，教会患者用食指戴上手套或指套，涂上石蜡油，轻轻插入造口内，插入深度2 cm~3 cm，插入时手指不应做旋转，以免黏膜出血，并停留10 min，每周扩肛1次~2次，使造口直径在2 cm~2.5 cm为宜［2］。
3.1.3 造口周围皮肤糜烂或皮炎 多因肠段分泌物与皮肤持续接触引起或人工肛门袋安置不当以致渗漏或压迫摩擦所致。观察瘘口皮肤情况，可使用不透水的敷料保护手术切口或定期用温水或生理盐水清洁，必要时涂以氧化锌软膏。实验研究证明0.9%氯化钠溶液是唯一安全的清洗溶液，对造口无刺激性，并做到随时更换敷料，保持伤口边缘干燥，同时使用脱敏胶布固定敷料。接造口袋的护理方法：观察腹围的大小，腹部的形态，有无缝线，造瘘的位置造口处引流液的性质，然后选择开口大小合适的造口袋。术后早期,造口水肿持续10 d~15 d，约2个月后，造口的大小可以固定下来。因为过小易压迫造口，而过大则引起渗漏造成皮肤刺激。本组15例用玻璃棒支架固定，支架固定常影响造口袋的粘贴，这时可选用宽底版一件式造口袋［3］。目前临床大多使用一件或二件造口袋。一件式操作简单，容易更换，不易脱落及渗漏，除臭，具有良好的隐蔽性，不影响外出活动但是容易刺激皮肤，故有过敏者慎用；二件式可用在手术前期，便于清洁吸收汗液，且透气性好，但操作复杂，宜在家庭使用，可指导患者混合使用两种造口袋以更好地适应周围环境。
3.1.4 腹泻 不洁饮食是其主要原因,某些药物如抗癌药(阿霉素、5?FU、氨甲喋呤等)、抗生素（青霉素、先锋霉素）也会引起腹泻；注意有的饮食起居；忌食生冷变质、高脂或刺激性食物；如果是药物所致的腹泻，应停药或给予止泻药；如有腹泻发生，造口肠黏膜常会出血、充血、水肿、外翻，应局部采用25%硫酸镁作湿敷，以助其消退。当排便质量趋于正常时，可教会其有意识地调整排便次数和排便规律。
3.2 康复指导
3.2.1 建立良好的健康行为 应避免强烈的精神刺激，控制情绪波动，注意劳逸结合，改善睡眠状态，建立良好的健康行为，从消极沉闷转为乐观开朗，使自己在社会群体中的地位不再因排便渠道改变后自理不当而引发适应形象改变；其次，介绍曾有造口经历的患者的术后随访情况，说明造口后生活完全可以自理并能成功扮演原社会角色的事实，以增强患者的信心，消除其家属的疑虑。
3.2.2 康复期相关功能锻炼 指导患者适当活动6周内不要举起超过5 kg的重物，可进行中等强度的锻炼（如散步），以增强耐力，可以沐浴，并强调指出患者不应有造口袋而改变活动方式。
3.2.3 指导造口扩张及护理方法 首先由医护人员操作，并向患者及家属示范，说明扩张的意义和操作要领，然后指导患者家属操作，最后过渡到患者本人学会自行处理，以便出院回家后定期扩张。培养患者观察、触摸、护理造口的方法，帮助患者掌握加腹压、定时排便和处理粪便的方法，教会患者及家属如何清洁皮肤和更换造口袋的方法，熟悉保护切口敷料不受污染和保持干燥的技巧。在出院前至少要观察一次患者自行护理造口情况。进行康复饮食指导［4］：宜进易消化食物，避免太稀、粗纤维太多的食物，一般以豆制品、蛋类为好，另加菜汤、果汁，使大便干结，便于清洁。注意卫生习惯，不吃生、冷、硬的食物，防止消化不良，生活饮食要有规律，养成定时排便的习惯，如造口开放2 d~3 d无排便，可低压温盐水灌肠或口服蜂蜜水以促进肠蠕动，同时要避免食用产生特殊恶臭的食物如洋葱、大蒜类。
3.2.4 随访注意事项 建立联系卡，以便访问时双方随时沟通，增进感情，及时解决康复期可能出现的问题。通过医患之间相互帮助、情感支持、心理交流等方式，帮助造口患者尽快在生理、心理、社会等方面恢复情况［4］。定期复查，一般1个月~3个月来院复查一次，出现异常随时就诊。
【】
［1］ 胡爱玲，张美芬.肠造口护理进展［J］.中华护理杂志，2005，6（40）：430?432.
［2］ 王虹.结肠造口的护理管理进展［J］.国际护杂志，2006，5（25）：324?326.
［3］ 郑美春，丁惠芳.肠造口术后造口袋的粘贴技巧［J］.中华护理杂志，2002，37（60）：449.
［4］ 喻德洪.重视肠造口,提高生活质量［J］.外科理论与实践,1998,3(3)：135.
