单发性肝脏转移瘤的CT表现
【摘要】 目的：探讨单发性肝脏转移瘤的CT表现。方法：回顾性分析43例经手术或随访证实的单发性肝脏转移瘤CT特征，包括肿瘤密度、边界、钙化及强化特点。结果：肝脏单发转移瘤平扫多为低密度，边界模糊不清，可以有钙化；增强后动脉期多无强化，门脉期病灶边缘轻中度不均匀强化，少数肿瘤可明显强化，平衡期强化程度减轻；门静脉癌栓罕见。结论：肝脏单发转移瘤CT表现有一定的特征性，病史很重要。
【关键词】 肝脏转移瘤；体层摄影术；X线机
肝脏是转移性肿瘤极为好发的部位，有统计表明死于恶性肿瘤的患者20％～50％有肝脏转移。转移瘤的大小、形态、数目可有很大不同，绝大多数表现为大小相近或大小不等的多发性结节病灶，其CT强化特点多数为乏血供，仅病灶周边轻度强化。我们收集整理了经手术或临床病例随访证实的单发性肝脏转移瘤，归纳整理其CT影像学表现，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 43例肝转移瘤，均为单发病灶，其中原发肿瘤为胃癌10例，肺癌9例，结肠癌7例，小肠恶性肿瘤5例，乳腺癌4例，肾癌4例，胰腺癌2例，胰腺恶性胰岛细胞瘤2例。男26例，女17例，年龄36岁~75岁，平均年龄52.6岁，其中病灶位于肝右后叶19例，右前叶7例，左外叶11例，肝方叶6例。17个病灶直径≤3 cm；3 cm<20个病灶直径≤5 cm；6个病灶直径＞5 cm，最大约8 cm。22例没有特异性症状，13例有乏力、纳差、消瘦和肝区不适症状，8例出现腹水、黄疸等，所有病例血AFP均为正常水平。
1.2 扫描方法 Siemens Volume Zoom 多层螺旋CT机，肝脏扫描模式包括：肝脏平扫；动脉期扫描延迟时间为25 s；门脉期扫描延迟时间为45 s~55 s；平衡期扫描延迟时间为140 s。造影剂为优维显300 mg·I/ml，用量按1.5 ml/kg计算，以3 ml/s速度从肘前静脉注入，螺距5，层厚5 mm。Picker PQ 5000螺旋CT机，扫描包括肝脏平扫；动脉期延迟时间为25 s；门脉期延迟时间为80 s；造影剂使用同上，螺距1，层厚10 mm。所有病例CT影像学表现经两位副教授以上独立阅片而得出。
2 结果
2.1 CT平扫 39例表现为圆形或类圆形低密度灶，4例为等、高密度，边界均模糊不清，其中4例病灶伴有钙化，3例病灶中心为更低密度区。
2.2 CT增强 31例表现为动脉期无强化或轻度强化，门脉期病灶边缘轻到中度不均匀强化，平衡期仍有强化，但强化程度减轻(图1～图4)。
图1 胃癌肝右叶转移灶，CT平扫呈低密度，边界不清（略）
图2 病例同图1，动脉期，病灶无明显强化（略）
图3 病例同图1，门脉期，病灶边缘不均匀轻度强化（略）
图4 病例同图1，延迟期，病灶边缘强化较门脉期减轻（略）
4例表现为动脉期轻度强化，门脉期肿块明显均匀强化，平衡期强化程度减轻；3例表现为动脉期和门脉期肿块厚壁轻、中度强化，中心更低密度区始终不强化；5例表现为动脉期、门脉期、平衡期病灶始终无明显强化，但边界始终欠清晰；所有病例未见门静脉癌栓形成。
3 讨论
大部分肝脏转移瘤CT表现具有特征性［1］：首先是多发性，表现为肝脏内多个大小相近或者大小不等的病灶，左右叶分布不均，据统计，肝脏转移瘤病灶以小而多为特点，单发占15％，3个以上占75％，5个以上占57％，其次为乏血供，多表现为病灶周边轻度环形强化，病灶中心无明显强化，有数据统计显示，100例肝脏转移瘤，病灶边缘强化占77％。本组资料均为肝脏单发病灶，缺乏大部分肝脏转移瘤所具有的多发性特点，因此从病灶数目上来看，不应首先考虑为转移瘤。此时，是否有肿瘤病史以及病灶动态增强表现就显得非常重要。若有明确恶性肿瘤病史，除非影像学特点可以明显诊断为最常见的肝囊肿、肝癌或肝血管瘤等，其他均应首先考虑转移瘤的诊断。本组资料有12例患者无明确原发肿瘤病史，但仔细阅读CT片后发现其影像特点与常见肝脏病变包括肝囊肿、肝血管瘤、肝癌、肝脓肿、胆管细胞癌、局灶性结节增生等均不同，因此我们诊断为肝转移瘤可能性较大，建议临床进一步检查，后来原发肿瘤诊断明确，因此肝转移瘤诊断成立。本组资料有4例病灶出现钙化。我们实践中发现，肝脏较常见病变，除了胆管细胞癌外，伴发钙化的极少。因此钙化的出现对于诊断和鉴别诊断帮助较大。表明，来自结肠、乳腺、卵巢、甲状腺、肾脏、肺的肝脏转移瘤可出现钙化。本组资料3例来自结肠癌，1例源于乳腺癌，与文献报道相符。病灶钙化还应注意与TACE后的碘油沉积鉴别，此时，结合病史即可明确。本组资料有4例CT平扫表现为等密度、高密度，这是由于患者肝脏伴发有轻重不等的脂肪肝，虽然转移瘤密度低于正常肝脏组织，但由于脂肪肝的存在降低了与转移瘤的密度差异，从而出现等密度、高密度表现［2］。此时CT动态增强对于鉴别病灶性质就非常重要了。本组资料有4例表现为动脉期轻度强化，门脉期肿块明显均匀强化，平衡期退出，回顾性分析发现其原发肿瘤分别为胰腺胰岛细胞瘤和肾癌。胰腺胰岛细胞瘤为胰腺内分泌肿瘤，其CT增强后几乎均为明显强化，且持续时间长，而且，恶性胰岛细胞瘤肝脏转移瘤其血供与原发肿瘤相似，表现为富血供明显强化［3］。肾癌、部分胃癌等亦可出现肝脏转移瘤明显强化表现。因此，肝脏单发病灶动脉、门脉期明显强化，延迟后退出，除了考虑常见的肝癌、少见的肝腺瘤、FNH等，还应该考虑富血供转移瘤的可能，但要做好鉴别诊断，密切结合病史。还有3例表现为动脉期和门脉期肿块周边厚壁轻中度强化，中心低密度区始终不强化，呈明显液化坏死表现，究其原发肿瘤为小肠恶性间质瘤。该种转移瘤影像表现具有特征性：转移瘤往往体积较大，中心液化坏死。文献资料表明其原发肿瘤多为肉瘤［4］，因此从转移瘤可推测原发肿瘤的性质，但该转移瘤CT表现与肝脓肿很相似，容易混淆。对于肝脓肿的诊断，临床有发热病史很重要。另外，肝脓肿壁可表现为单、双、三环，病理意义不同。肉瘤肝脏转移呈现厚壁伴有小结节，周边没有水肿带出现，也无明显发热病史等。总之，单发性肝脏转移瘤的CT表现比较复杂，不同原发肿瘤的肝脏转移瘤可以有类似的表现，而同一种原发肿瘤其肝脏转移瘤表现亦可以有很大的差别，即肝脏转移瘤表现与原发肿瘤没有必然相关性，其病基础尚有待进一步阐明。对于肝脏单发结节或肿块，增强后仅病灶边缘不均匀强化或CT缺乏明显特征性，排除了常见病变的诊断后，转移瘤的诊断首先考虑。此时要密切结合病史或建议临床进一步检查，以寻找原发病灶。
【文献】
［1］ 周康荣.腹部CT［M］.第1版.上海医科大学出版社，1993：52.
［2］ 牛小敏，张晓鹏.脂肪肝背景下肝转移瘤的CT诊断研究［J］.肿瘤防治杂志，2004，31(10)：604?607.
［3］ 邵成伟，王培军，马天顺，等.无功能性胰岛细胞瘤的影像学与临床对照研究［J］.临床放射学杂志，2001，20(7)：517?519.
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