微创手术治疗腰椎间盘突出症
作者：张宏鸣，刘云华，李强，马卫朝
【摘要】 目的：通过后路微创手术摘除椎间盘的临床应用，探讨其技术要点和优点。方法：自2003年10月至2006年8月使用自制圆弧形椎板拉钩微创手术82例腰椎间盘突出症患者，对其疗效进行回顾性分析。结果：全组患者均获得随访，平均随访时间12个月。术后按Macnnab标准行功能评级：优75例，良5例，可2例，优良率97%。结论：微创手术治疗腰椎间盘突出症是目前骨科手术的主要趋势。其具有创伤小、腰椎稳定性影响小、下床活动早、术后恢复快且疗效满意等优点。
【关键词】 微创手术；腰椎间盘突出症；手术要点
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，自2003年10月至2006年8月针对腰椎间盘突出症患者，我们采用自制圆弧形椎板拉钩微创手术治疗腰椎间盘突出症82例，其手术具有创伤小、安全可靠、下床活动早、腰椎稳定性影响小、疗效满意等优点，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2003年10月至2006年8月，共微创手术治疗腰椎间盘突出症患者82例，其中男45例，女37例。年龄21岁～72岁，平均年龄46.5岁，病程6个月～12 a；椎间盘突出平面L4～L5间隙33例，L5～S1间隙49例；侧旁及旁中央型68例，中央型14例，其中腰腿痛61例，单纯腿痛21例，伴有马尾综合征的2例，均经CT、MRI检查诊断为腰椎间盘突出症，效果不明显或好转又复发者保守治疗。
1.2 手术方法
患者经硬膜外麻醉或局部麻醉后，俯卧于手术台上，胸前及双侧髂嵴前部垫高，使腹部悬空，术前准确定位，于对侧用7号针头标出突出间隙及切口中心，待明确间隙后予以拔除。常规消毒，铺无菌巾，腰背正中切口，长约3 cm～4 cm，切开皮肤皮下组织及棘上韧带，然后以患侧棘突旁作骨膜下分离，全程使用电刀及电凝，显露上椎椎板的下缘、下椎椎板的上缘、患侧间隙的关节囊外缘。于关节囊的外侧放置圆弧形椎板拉钩，用绷带将椎板拉钩固定于手术台上，并将手术台向健侧倾斜约30°，显露上、下椎板及间隙。切除椎板间纤维组织及黄韧带，咬开的骨窗上界为上椎椎板的下1/2，下界为下椎椎板的上1/2。显露脊神经及神经根，于神经根肩上或腋下摘除髓核组织。探查神经根管内宽松情况，若神经根卡压过紧，则行神经根管扩大。
1.3 术后处理
术后常规使用甘露醇、地塞米松及抗生素均5 d。次日进行被动直腿抬高，预防神经根粘连，术后3 d开始进行腰背肌过伸锻炼及屈膝屈髋锻炼，术后7 d在腰围保护下嘱患者下床练习行走。
1.4 疗效评价
疗效评定Macnnab标准［1］。优：术后疼痛消失，活动自如。良：偶尔轻微背痛或腰腿痛，休息后缓解，不影响正常工作和生活。可：较术前好转，功能得到改善，间断性疼痛致功能障碍影响正常工作和生活。差：术前疼痛症状无减轻，功能无改善，需要再手术。
2 结果
本组82例患者均得到随访，随访时间0.5 a～2 a，所有病例切口均一期愈合，无软组织及椎间隙感染。优：75例（90.5%），良：5例（6.1%），可：2例（2.4%），总优良率达96.6%。
3 讨论
腰椎间盘突出症是骨科一种常见病、多发病，手术仍然是主要治疗手段，传统术式有：半椎板切除术、半椎板及半关节突切除术、全椎板切除术、全椎板及全关节突切除术以及（大切口）椎板间开窗术等［2］。近年来还出现多种介入治疗的方法，因费用高、适应证窄等原因而未能普及。手术器械也不断地由厂家推出或由术者自行设计［3］。微创小切口、小开窗手术治疗腰椎间盘突出症是骨科发展的重要方向，我们认为：必须在能顺利完成手术操作的基础上考虑切口及开窗的大小，而不能为追求小切口而忽略了关键的手术操作步骤。腰椎间盘突出症手术效果主要取决于以下四个方面：突出的椎间盘髓核是否摘除彻底；神经根周围是否彻底减压松解；脊柱的稳定结构破坏程度；硬脊膜及神经根周围是否形成瘢痕及粘连。微创手术的软组织创伤比传统（大切口）椎板开窗术要小，出血少，对腰椎骨性结构破坏小，因此术后对腰椎稳定性影响不大，是一种安全、有效的手术方法。
3.1 微创手术优点
创伤小，皮肤切口仅3 cm～4 cm，软组织剥离少，出血少；患者痛苦小、恢复快、住院时间短、费用低；骨性结构咬除少，椎板间小开窗摘除髓核，对腰椎稳定性影响小；安全可靠。术野显露清晰，便于辨认各类不同组织和病变，神经根管减压彻底；术后效果好。腰腿疼痛症状消失与传统手术基本一致，甚至更好。
3.2 手术操作要点
3.2.1 准确定位
微创小切口手术腰椎间盘突出症，准确的定位是使用微创小切口的前提，否则切口必然要扩大。术前定位：于腰背部压痛点（多位于L4～L5和L5～S1椎间隙）贴金属物X光片定位；术中定位：A法骶骨斜坡平面光滑，没有椎体间隙，向近端第一个椎体间隙即为L5～S1椎体间隙；B法用巾钳夹住L5或S1脊突，骶骨椎体间隙无法活动，向近端第一个活动间隙即为L5～S1椎体间隙；C型臂X光机透视定位，于预定间隙棘突间斜穿7号针头，C型臂透视，来确定L4～L5或L5～S1椎体间隙。
3.2.2 术中止血
切皮前局部注射止血水可有效地减少椎管外出血，椎管内止血由于手术操作野小，止血相对困难，可采用棉片压迫或明胶海绵止血，若用双极电凝止血，要注意保护好硬脊膜和神经根，出血较多时，禁忌盲目操作，以免造成副损伤。
3.2.3 预防粘连
预防术后粘连非常重要，若椎板减压处硬脊膜及神经根周围瘢痕粘连，造成瘢痕性椎管狭窄；若神经根与骶棘肌粘连严重时，下肢活动特别是直腿抬高会牵拉神经根引起疼痛。对术后粘连，目前尚无可靠方法，我们在彻底止血的同时，采用在裸露的硬脊膜和神经根表面放置透明质酸钠，术后第2天开始直腿抬高功能锻炼，从而有效地减少瘢痕及粘连。
微创手术治疗腰椎间盘突出症，既能彻底地解决椎间盘突出的问题，又能减少对脊柱后方软组织的破坏，手术创伤小、腰椎稳定性影响小、下床活动早、术后恢复快、疗效满意，是值得推广的治疗腰椎间盘突出症的手术方式。
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［1］Macnnab LC. Exploration an alalysis of calcse of nerver root in volenont in 68 Pation［J］. Bone Joint Sury，1991，53：891.
［2］王宵光，孙树坤.腰椎间盘突出症几种手术方法的疗效评价［J］.解剖与临床，2000，5（3）：161?162.
［3］廖中东，万里，汪冬生.椎间盘镜系统辅助器械的研制及临床应用［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：15?17.
