急诊床边B超检查在钝性腹部损伤中的临床意义

【摘要】  目的：分析急诊床旁B超（Bedside sonography，BS）对钝性腹部损伤检查的临床意义。方法：回顾分析2004年1月至2007年1月间144例钝性腹部损伤BS检查、手术及腹部CT检查的临床资料。结果：BS（+）112例，BS（-）32例。腹部CT检查108例，剖腹手术88例。BS定性诊断符合率91.7%（132/144），BS定位诊断符合率67.8%（76/112）。治愈124例，死亡20例，病死率13.9%（20/144）。结论：BS是钝性腹部损伤的一种快速、精确的定性诊断方法并具有一定的定位诊断价值；BS是对钝性腹部损伤保守患者进行严密观察的重要手段。

【关键词】  钝性腹部损伤 床旁B超 临床意义

　　Clinical Value of Bedside Sonography in Blunt Abdominal Trauma

    Abstract: Objective To evaluate the clinical value of bedside sonography（BS）in blunt abdominal trauma. Methods A retrospectively study was done in 144 cases with blunt abdominal trauma.The clinical material of BS，operations and abdominal CT in blunt abdominal trauma were analyzed. Results Of the 144 cases，BS（+） in 112 cases，BS（-） in 32 cases.Abdominal CT was performed in 108 cases.Laparotomy was performed in 88 cases.The coinci?dence rate of quality diagnosis of BS is 91.7%（132/144），and that of location diagnosis is 67.8%（76/112）.In the group，124 cases were cured，20 cases were died.The overall mortality rate was 13.9%（20/144）. Conclusion BS is a rapid and accurate method of qualitative diagnosis for blunt abdominal trauma and has partly value of location diagnosis. BS is an important method for closely monitoring the patients receiving conservative treatment.
   
　　Key words: Blunt abdominal trauma; Bedside sonography; Clinical value

    由于B超安全无创、简便、可重复进行，目前在临床已广泛应用于钝性腹部损伤的诊断与评估。本文我院2004年1月至2007年1月钝性腹部损伤急诊床旁B超（Bedside sonography，BS）检查结果，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　全组病例共144例，男112例，女32例；年龄2岁～63岁。受伤至入院时间10 min～3 d。致伤原因：坠落伤48例，事故伤67例，斗殴致伤27例，其他2例。43例入院时血压≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），合并其他器官损伤51例次。

　　1.2  诊治方法

　　1.2.1  诊治程序 

　　全组均在急诊间行BS检查，对生命体征不平稳者在呼吸支持及开放静脉通路后即行BS检查。根据Boulanger等［1］提出的诊断步骤，对BS（+）血液动力学不稳定、腹部体征明显或腹腔穿刺抽出不凝固血液或胃肠内容物者行急诊剖腹手术。对BS（+）血液动力学稳定或低血压经初期扩容后血液动力学很快稳定者，行腹部CT检查以判定腹腔内游离液体的来源。对BS（-）而血液动力学不稳定者在急诊间重复BS检查，同时详细体检或床旁X线检查排除其他器官损伤。对保守治疗患者除监测生命体征、尿量、血球压积外，采用BS作为常规监测手段严密观察腹腔内游离液体量是否进行性增多、肝或脾内血肿是否增大以决定是否终止或继续保守治疗。

　　1.2.2  诊断方法 

　　采用HITACHI EUB-420式B超仪，探测Morrison陷窝、脾肾隐窝及Douglas窝，如在一处或一处以上发现腹腔内游离液体即为阳性。如在三处均未发现腹腔内游离液体即为阴性。并结合腹部CT检查及手术结果分析。腹部CT检查如发现腹腔内游离液体或腹内脏器如肝、脾挫裂伤或血肿即为阳性，如未发现腹腔内游离液体或腹内脏器损伤即为阴性。

　　2  结果

　　2.1  B超检查结果分析
 
　　BS（+）112例，BS（-）32例。行腹部CT检查108例，其中8例BS（-）而腹部CT检查（+）。BS定性诊断符合率为91.7%（132/144）。80例行腹腔穿刺，其中28例首次腹腔穿刺（-）而BS（+），剖腹手术88例，保守及其他治疗56例。BS（+）的112例中76例分别诊断为肝、脾破裂或血肿形成，经与腹部CT检查及手术结果比较BS定位诊断符合率为67.8%（76/112）。

　　2.2  B超检查时间 

　　本组BS检查时间在40 s～3 min，阳性诊断平均1.2 min，阴性诊断平均2.5 min。

　　2.3  治疗结果 

　　全组治愈124例，死亡20例，病死率13.9%（20/124）。死亡原因：4例死于腹内脏器损伤所导致的失血性休克，16例死于合并的其他器官损伤。

　　3  讨论

    钝性腹部损伤临床往往是全身多发伤的一部分，患者就诊时病情较危重，临床医生在早期行呼吸、循环功能支持的同时要确定损伤部位、出血的来源及决定是否紧急手术干预。就腹部损伤本身而言，首先是根据病史、体检及辅助检查综合分析，决定是否行急诊剖腹手术。随着诊疗技术的提高以及医学在腹部损伤处理观念、决策及方法上的变化，某些辅助检查的结果亦起到至关重要的作用。

    Rozycki［2］认为，B超尤其是外科医生亲自操作的腹部B超检查对腹部损伤的定性和定位有重要价值。同时，许多学者［1，3，4］认为，BS作为一种快速诊断方式，其目的在于探测或除外腹腔内游离液体。并推荐首先从右季肋间和肋缘下探测Morrison陷窝，从而迅速判断是否有腹腔内出血或液体（消化液）积聚。本组BS检查阳性诊断平均1.2 min，阴性诊断平均2.5 min，与报道［3，5］相近。由于BS系非侵入性检查，可提供及时信息且操作简单可与复苏同时进行，目前已在多发性创伤的初期诊断和评估中得到广泛应用，并可在相当程度上取代腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗［5］。本组144例患者经与手术和随后的腹部CT检查对照，BS定性诊断符合率为91.7%（132/144）。尤其在患者血液动力学不稳定的情况下BS的应用结合临床体征是决定外科方案的重要依据，本组23例血压≤90/60 mmHg者根据BS检查的结果和临床体征行急诊剖腹手术，除4例分别为肠系膜撕裂伤及后腹膜血肿外，19例均有不同程度的肝、脾破裂。同时BS对腹内脏器损伤的定位亦有一定价值，全组112例BS定位诊断经手术和CT检查证实，符合率为67.8%（76/112）。腹部CT检查对腹部损伤敏感、定位准确，并可根据CT检查影像对肝、脾、胰等器官损伤分级，为选择治疗方案提供客观依据。但CT检查价格昂贵，费时较长，且需将危重患者运送到CT室［6］，对危重不宜搬动的患者难以施行。

    笔者体会，在处理多发伤时，如腹腔内出血<200 ml时常规腹腔穿刺不一定呈阳性，使手术难以决定。有时还会把后腹膜血肿当作腹腔内出血进行不必要的手术探查。而诊断性腹腔灌洗对少量的腹腔内出血（50 ml）即可明确诊断，但诊断性腹腔灌洗阳性（出血）者，手术时发现有多达 25%的病例并不需要外科处理［5］。目前，并非所有腹部损伤患者都需要手术治疗［7］已成为外科界共识。本组28例BS（+）而生命体征平稳者行腹部CT检查后决定行保守治疗，保守治疗期间除监测生命体征、尿量、血球压积外，采用BS作为严密观察的手段。观察腹腔内游离液体量是否进行性增多，其中5例于24 h后行剖腹手术，23例经保守治疗后痊愈。此外，如患者原有腹水BS检查亦可为阳性。因此并非所有BS检查有腹腔内游离液体者均需要剖腹手术［3］。临床须结合病史、体征及腹部CT检查结果作出判断，而BS是对钝性腹部损伤保守治疗患者进行严密观察的重要手段。如多发伤患者血液动力学不稳定而首次BS（-）者，应考虑是否存在其他器官损伤，除反复行BSA检查外，应注意对其他部位详细检查。本组19例患者入院时血压≤90/60 mmHg而首次BS（-）经详细体检、床旁摄片等检查发现分别以骨盆骨折后腹膜血肿、重度颅脑损伤、多发性肋骨骨折合并血气胸等损伤为主。因此，对血液动力学不稳定的多发伤患者如BS（-）则提醒临床医生注意检查腹部以外的其他器官有无损伤。

【】
  　　［1］周永昌，郭万学.超声医学［M］.第4版.北京:技术文献出版社,2003：1186?1187.

　　［2］李洪霞.超声检查在腹部脏器破裂诊断中的价值［J］.超声医学杂志，2000，16（7）：555?556.

　　［3］Wherrett LJ，Boulanger BR，McLellan BA，et al. Hypotension after blunt abdominal truma:The role of emergent abdominal sonography is surgical triage［J］. J Trauma，2006，51:815?819.

　　［4］Boulanger BR，Brenneman FD，McLellan BA，et al.A prospective study of emergent abdominal sonography after blunt truma［J］. J Trauma，2005，13（9）:325.

　　［5］黎沾良.腹部创伤处理的进展［J］.中华创伤杂志，2003，19(3):133.

　　［6］李国杰,周世昌.急诊超声对钝性腹部创伤内脏破裂出血诊断与研究［J］.中国超声医学杂志，2002，18（1）：29.

　　［7］Lo AY，Beaton HL.Selective management of colonoscopic perforations［J］. J Am Coll Surg，1994，179:333?337.