散发性脑炎所致精神障碍52例临床分析

【摘要】  目的：探讨散发性脑炎所致精神障碍的临床特点及。方法：对临床资料完整的散发性脑炎所致精神障碍52例患者的临床特点及治疗进行分析。结果：散发性脑炎所致精神障碍首发症状者比例较高，易误诊为功能性精神疾病。其治疗以原发病的治疗为主；精神药物以中小剂量为宜。结论：散发性脑炎所致精神障碍临床表现可不典型，易误诊，诊断时应综合考虑，治疗效果较好。 
【关键词】  散发性脑炎 精神障碍 治疗
    散发性脑炎在综合中为常见病，但由于临床表现复杂多样，有些患者不易被早期识别。尤其是以精神症状为首发症状的散发性脑炎易被误诊为功能性精神疾病，延误治疗。为了探讨散发性脑炎所致精神障碍的临床特点及治疗原则，特将本科近5年来住院患者中有完整临床资料的52例散发性脑炎所致精神障碍进行分析，报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料 
　　选自西安大学第一医院精神科1999年12月至2004年12月住院的患者52例，均符合精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本（CCMD-2R）或第三版（CCMD-3）的散发性脑炎所致精神障碍的诊断。其中男32例，女20例。年龄11岁～62岁，平均年龄30.2岁。起病至入院时间为2 d～35 d，平均13 d。
　　1.2  病前性格 
　　详细询问患者家属，了解患者病前性格特点。52例患者病前性格外向者15例，内向者37例。
　　1.3  发病诱因 
　　52例患者发病有明显诱因45例，其中28例为上呼吸道感染，17例为社会心理因素，8例无明显诱因。
　　1.4  首发症状 
　　以精神症状为首发症状35例，占总病例的67.3%，其中不协调性精神运动兴奋18例、木僵9例、癔症样表现8例。以抽搐、昏迷等其他表现为首发症状17例。有16例入院时误诊为功能性精神疾病，误诊率为30.8%。其中分裂样精神障碍10例，癔症3例，反应性精神障碍3例。
　　1.5  临床表现
　　1.5.1  精神障碍 
　　谵妄状态（意识障碍，定向障碍，思维不连贯等）24例次；情感淡漠17例次；幻觉（包括幻听、幻视、幻嗅等）11例次；妄想（包括被害妄想、关系妄想，被偷窃妄想等）8例次；不协调精神运动兴奋29例次，精神运动抑制16例次；错构6例次，虚构7例次；顺行性遗忘14例次；人格改变4例次。
　　1.5.2  神经系统表现 
　　入院时有神经系统阳性体征10例（19.2%），无神经系统阳性体征而随着病程进展逐渐出现神经系统阳性体征10例。有17例（32.7%）入院时请神经科会诊后排除了脑器质性疾病，出现典型症状后再请神经科会诊后又确诊为散发性脑炎。
　　1.6  辅助检查 
 
　　入院时脑脊液检查有异常7例（13.5%），主要为细胞数增加，以淋巴细胞为主；蛋白质轻度至中度增高。脑电图异常19例（36.9%），均呈弥漫性改变。随着病情进一步，逐渐出现典型症状，此时脑脊液检查有异常17例（32.7%），同样为细胞数增加，蛋白质增高；脑电图异常26例（50%），易呈弥漫性改变。52例患者中有24例行头颅CT平扫，均无明显异常。
　　1.7  治疗及预后 
　　治疗以原发病的治疗为主，主要为抗病毒、促进脑部代谢及营养支持、加强护理等。同时对精神障碍进行对症治疗：对于兴奋或(和)有幻觉妄想单用冬眠灵8例：最大剂量400 mg/d，最小50 mg/d，平均172.7 mg/d；单用氯氮平3例：最大剂量400 mg/d，最小剂量100 mg/d，平均205 mg/d；单用奋乃静12例，平均剂量13 mg/d；单用甲硫达嗪10例，平均剂量132 mg/d；单用利培酮18例，平均剂量2.5 mg/d。对精神运动抑制的患者，均给予舒必利治疗，平均剂量为0.4 mg/d。在恢复期均给予心理支持治疗等康复措施。经以上治疗，出院时临床痊愈的20例，好转22例，转科（转入神经科）7例，其他4例。
　　2  讨论
    散发性脑炎是一组具有急性脑病症状的多种病因所致的脑部疾病的总称，以单纯疱疹病毒性脑炎最为常见。发病无季节性及地区性，其临床表现多样，据国内外统计以精神异常为主要症状约占散发性脑炎的26.85%～95.02%，约15%病例因精神症状而收入精神病院［1］。
    散发性脑炎所致精神障碍的临床表现中，以不协调性精神运动性兴奋、谵妄状态、情感淡漠、精神运动抑制居前四位。这与朱培俊等报道的结果一致。在本组52例患者中，有32例（67.3%）以精神症状为首发症状，仅有10例（19.2%）入院时有神经系统阳性体征，出现典型症状时仅有20例（38.5%）有阳性体征。入院时脑脊液检查仅有7例异常，出现典型症状时有17例（32.7%）异常，阳性率略低于粟秀初等的报道（46.6%）。同样，脑电图入院时异常的仅为19例，出现典型症状时26例异常。且本组52例患者，入院时有17例已被神经科排除了脑器质性疾病，而出现典型症状后再请会诊，又确诊为脑炎。以上情况均说明散发性脑炎症状、体征可不典型，相当一部分患者神经系统查体、脑脊液、脑电图、CT等检查均可无明显异常，其症状类似功能性精神疾病，临床诊断比较困难，单看精神症状有时难与功能性精神疾病鉴别，极易误诊。Carcia?BarraganＮ等报道有20%的散发性脑炎患者起病可不典型［2］。本组有16例入院时被误诊为功能性精神疾病，误诊率高达30.8%。故对其的诊断不能完全依靠神经系统体征和实验室检查，而要根据病史及临床表现发现问题。当患者出现精神障碍的同时伴有记忆力下降、头痛、注意力涣散、智能减退，特别是有定向力障碍、大小便失禁等临床表现时，即使无神经系统阳性体征和实验室检查阳性结果，也考虑为脑器质性疾病。
    本研究提示，散发性脑炎的发病可能与个性有关。在５２例患者中，病前性格内向者（３７例）明显高于性格外向者（１５例）（Ｐ<０．０５）。这可能是性格内向者较孤僻，处事谨慎，社会防御能力差，不宜排解心理矛盾，应激时易出现情绪问题，而情绪又影响到免疫功能。机体免疫功能降低时，潜伏的病毒再激活，沿轴突入脑，发生脑炎，而以往未见此方面的报道。但此方法为调查法，可靠性较差，其结论有待于进一步验证。
    对散发性脑炎所致精神障碍的，以治疗原发病为主，精神障碍的治疗仅为对症治疗。本组５２例病例中，治疗列前３位的精神药物为利陪酮、奋乃静、甲硫达嗪，均为镇静作用小的药物，且以中小剂量为主，患者也未出现抗精神病药物副反应。对于氯氮平等镇静作用强的药物，使用时要非常慎重，以免加重意识障碍。对于精神运动抑制的患者Ｄｅｋｌｅｖａ ＫＢ曾报道采用ＥＣＴ治疗［3］，鉴于脑器质性疾病为ＥＣＴ的禁忌症［4］，故本组患者均未采用ＥＣＴ。本组５２例患者中，经治疗有２０例出院时痊愈，２２例精神症状好转，病情稳定出院，仅有７例病邨情快，加重后转入神经科治疗。
 
【】
  　　［1］候熙德．神经病学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，１９９６：１３８．

　　［2］Carcia?Barragan Ｎ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ?Ｅｓｐｉｎｏｓ Ｎ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ?Ｒｕｉｚ ＬＣ，ｅｔ ａｌ．Ｒｅｖ Ｎｅｕｒｏｌ，２００４，３０（５）：４４１?44４．

　　［3］Ｄｅｋｌｅｖａ ＫＢ，Ｈｕｓａｉｎ ＭＭ．ＪＮｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２００１，７（２）：２３７?239．

　　［4］沈渔邨．精神病学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，１９９５：１９９．