腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察及护理
【摘要】 目的：为了提高对腹腔镜胆囊切除术(LC)后患者的临术观察与护理能力，减少并发症的发生。方法：回顾性分析4 795例腹腔镜胆囊切除患者术后并发症的观察与护理。结果：提高了临床观察与护理能力，减少患者LC后重大并发症的发生。结论：加强术后护理，严密观察病情是及时发现并发症的前提。
【关键词】 腹腔镜；并发症；护理
随着疾病谱的变化，患有胆囊疾病的人日益增多，胆囊疾病已成为严重影响人民身体健康的常见病，我国的腹腔镜胆囊切除术(LC)自1991年开展以来迅速推广，以它独特的创伤小、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、安全有效等优点受到广大患者的欢迎，已成为胆囊切除的主要手术方法。我院1997年3月至2006年10月共行LC 4 795例，占同期胆囊切除术的95%，并发症98例，占2%。现就我们的临床观察和护理报告如下。
1 临床资料
男1 975例，女2 820例，年龄16岁～73岁，平均年龄46岁，当天需止痛剂925例，常规输液2 d～4 d，预防性用抗生素3 d～5 d，放有腹腔引流管者一般术后2 d～3 d拔管，大多数患者当天可下床活动并进流食，术后无并发症的患者平均住院4 d。并发症98例，其中肝外胆管损伤8例，腹腔出血5例，十二指肠损伤8例，肝损伤1例，胆总管残余结石4例，胆汁漏3例，胆汁性腹膜炎12例，腹腔感染5例，应激性溃疡1例，呼吸道感染7例，下肢静脉炎17例，肩部酸痛13例，腹壁戳孔感染14例。
2 并发症的观察及护理
2.1 呼吸道感染
由于全麻气管插管损伤气管黏膜及部分患者有吸烟史，呼吸道分泌物增多，当全麻尚未完全清醒时，咳嗽反射较弱，易发生咽喉部疼痛、呼吸道感染等症。本组7例，占0.13%。护理重点是协助患者翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者早下床活动，深呼吸。可用糜蛋白酶5 mg、地塞米松5 mg加庆大霉素8万U，加0.45%盐水20 ml超声雾化吸入，2次/d。
2.2 腹腔出血
本组5例，其中4例于术后2 h内发现生命体征变化，出现休克，及时报告医师。考虑腹腔出血，二次手术止血，痊愈。故术后12 h内要严密观察神志、生命体征的变化。如发现神志的变化、脉搏增快、变弱、血压下降，应及时报告医师进行紧急处理。
2.3 急性腹膜炎
急性腹膜炎是LC术中空腔脏器及肝外胆管的损伤、胆囊管处理不妥、迷走胆管未钳闭和腹腔感染的共同临床表现。本组腹痛28例，腹胀21例，诊断急性腹膜炎21例，除4例腹腔感染保守治愈外，17例经再次手术证实：空腔脏器穿孔4例，胆囊管夹闭不全3例，肝外胆管损伤6例，迷走胆管漏胆汁3例，膈下脓肿1例。因此，注意观察LC后有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征等腹膜炎的表现是护理工作的重要内容。
2.4 黄疸
LC后黄疸多肝外胆管损伤和胆总管残余结石所致。本组8例，均经再次手术证实：胆总管残余结石4例，肝外胆管损伤4例。因此，术后第1天就应注意观察患者的巩膜和皮肤是否有黄染，是进行性加重还是逐渐消退，对于判断黄疸的原因和性质有重要意义。
2.5 腹腔引流管的护理
对放有腹腔引流管者，要保持引流管通畅，严密观察引流物的颜色、性质、数量的变化，并做好记录。如引出胆汁提示肝外胆管损伤和胆囊管处理不妥，也可能是迷走胆管未钳闭。本组3例术后引流出胆汁，其中2例每天引出约100 ml且逐日减少，2周后痊愈，1例术后当天引出胆汁400 ml，再次手术证实肝外胆管损伤。
2.6 术后呕吐
术后恶心呕吐(PONV)是LC术后最常见的并发症之一。其诱发原因尚不完全清楚，可能与麻醉药物、术中腹腔内CO2及手术本身的刺激有关。护理中对于发生呕吐的患者应将头偏向一侧，防止误吸，及时清理呕吐物，严密观察呕吐物的性质和量。一般的术后PONV给予对症处理即可。本组应激性溃疡1例，术后当天呕血约800 ml，与患者既往有高血压、冠心病病史，并长期服用阿司匹林以及术中低血压致胃黏膜缺血等因素相关。
2.7 下肢静脉炎
本组17例，占0.35%，手术中的头高脚低位及气腹，使静脉内压升高，下肢静脉回流受阻，输液后易发生渗出致炎症改变。本组17例静脉炎均发生在下肢输液的静脉，而330例经上肢静脉输液者均未发生，为了避免LC时腹内压升高影响下肢静脉回流发生静脉炎，多应用上肢静脉输液。发生静脉炎后可先硫酸镁局部湿敷，再用75%酒精把云南白药调成糊状外敷，1次/d，3 d～4 d症状可以改善或消失。
2.8 肩部酸痛
CO2气体积聚在膈下产生碳酸，可引起反射性肩背部酸痛，多见于术后1 d～2 d，一般能在短期内自行缓解。本组13例，占0.27%。提醒医师术毕尽量排除腹腔内的二氧化碳，术后持续低流量吸氧8 h～16 h，可减少该症的发生率。
3 讨论
LC中内脏损伤的严重性在于大部分病例术中未能及时发现和处理，甚至有了严重的腹膜炎时即使重温录相片也很难发现确切的术中器官损伤的证据。LC损伤小，故术后一般无明显的腹痛、腹胀，多数患者无需止痛剂。如术后出现难以用正常恢复过程解释的腹痛、腹胀，就应警惕有无并发症的发生，要及时报告医生。腹腔内出血短时间可致命，术后12 h内严密观察生命体征对及时发现腹腔内出血有重要价值。LC主要的小切口在脐部，故术前皮肤准备主要是脐部，脐部不清洁会影响切口的愈合，发生戳卡感染的概率就会增加。
LC是一门新技术，医护人员要掌握常见并发症，加强医护的密切配合，对可能发生的问题进行详细的评估和充分的准备。总之，加强术后护理，严密观察病情及生命体征是及早发现并发症的前提。
【】
［1］陈训如.腹腔镜术中内脏损伤［J］.实用外科杂志，1994，11(4)：648?649.
