多排螺旋CT及其后处理技术在肩胛骨骨折中的应用价值
【摘要】 目的：探讨多排螺旋CT(MSCT)二维(MPR、MIP)和三维(VR、SSD)重建技术在肩胛骨骨折中的应用价值。方法：对54例肩胛骨骨折患者进行MSCT扫描后,通过特殊的CT图像处理软件包在工作站上进行后处理(MPR、MIP、VR及SSD),得到肩胛骨骨折部位高清晰度的二维和三维图像后，从不同角度观察骨折线走行、骨折移位、成角情况,依据三维图像进行骨折分型及模拟手术入路。结果：MSCT MPR、MIP 、VR、SSD重建图像所显示的骨折部位、移位、成角等情况与术中所见一致。结论：MSCT二维及三维重建图像显示肩胛骨骨折的图像直观、清晰地展示了解剖结构复杂部位骨折，明确骨折线的部位、形态、断端移位情况及空间关系，可作为术前肩胛骨骨折的重要检查方法之一，为临床手术提供重要依据。
【关键词】 肩胛骨骨折；多层螺旋CT； 后处理技术
The Clinical Value of MSCT Three?dimensional Reconstruction in Diagnosis of Scapular Fracture
Abstract: Objective To evaluate the clinical value of MSCT three?dimensional reconstruction in diagnosis of scapular fracture. Methods Fifty?four patients of scapular fracture were examined with MSCT reconstructions performed at the computer workstation. The courser, displace and angulation of fractures were observed from different points of view, then the types of fracture were determined and operative approaches were simulated according to CT three?dimensional images. Results The courser displace and angulation of fractures determined on CT three?dimension images correlated well with the situation of operation. Conclusion CT three?dimenstion is of application value in diagnosis, classification of scapular fracture as well as the selection of appreciate operative approach, and might be one of the most important preoperative examinations for scapular fractures.
Key words: Scapular fracture; Multiple storey CT; Three?dimensional reconstruction
肩胛骨骨折是相对较少见的复杂骨折，X线检查由于有一定的局限性，较难使临床医生对肩胛骨骨折有一全面认识。如处理不当或延误治疗时机,会出现不应有的并发症。本文通过对54例肩胛骨骨折患者的MSCT二维及三维重建图像进行分析,旨在探讨多排螺旋CT及其后处理技术在肩胛骨骨折中的应用价值。
1 资料与方法
收集我院2005年5月至2007年6月,肩胸部外伤急诊做螺旋CT扫描的126份病例,筛选出其中肩胛骨骨折54例，其中男50例,女2例, 年龄22岁~70岁，平均年龄42岁。致伤原因为车祸33例,高处坠落5例,摔伤9例,钝器击伤7例。其中29例合并同侧锁骨骨折及(或)肩锁关节脱位,7例合并同侧肱骨骨折,5例合并多发肋骨骨折,5例出现肩胛上神经损伤症状。使用GE Lightspeed 8排螺旋CT机。患者仰卧位,从肩胛骨上缘至肩胛下角行螺旋薄层扫描,层厚为2.5 mm、层距1.25 mm、螺距为1.25 mm,管电压120 kV,管电流280 mA~350 mA。疑有骨折的做骨三维重建处理, 所有病例均采用骨算法重建,原始图像传送至Advantage Workstation 4.2(AW 4.2工作站),进行容积重建(volume reconstruction, VR)(图1~图3)和多平面重建(multiple planer reconstruction, MPR)(图4~图5),形成肩胛骨立体图像,将图像在X、Y和Z轴上旋转,获得多角度显示;应用关节解体技术将肱骨头、关节盂、肩胛骨及锁骨各自分离,分别观察盂窝表面和肱骨头以及肩胛骨表面情况。
2 结果
2.1 三维重建图像对骨折的评价
三维CT共发现骨折92处,其中2处或2处以上复杂骨折42例,依据Hardegger骨折分型标准［1］进行分型:肩胛骨体部骨折24处,肩胛颈骨折6处,肩胛外侧缘骨折9处,肩胛窝中央粉碎骨折8处,肩峰骨折10处,肩胛冈骨折9处,喙突骨折6处。病例1，男，29岁，CT：F024010，左侧肩胛骨冈下及肩胛窝粉碎性骨折（A.冠状前后位VR;B.冠状后前位MIP；C.冠状位）。MIP更有利于显示骨折线及其骨折部位(↑)，见图1。病例2，男，51岁，CT：F041655，右肩胛骨体部粉碎性骨折（A. VR; B. MIP），前者显示骨折整体观,骨折立体感更强(↑)，后者清晰地显示右肩胛骨体部小片，撕脱性骨折(↑)，见图2。
2.2 治疗方案的选择
本组病例均具备手术适应证［2］,依据三维图像所显示的结果选择手术入路、切口位置、固定物。对于喙突和肩胛外侧缘前部骨折采用前方入路,对于体部、肩胛冈、肩胛窝及肩胛颈骨折采用后方入路,肩峰、肩胛窝骨折从后上方入路,对于肩胛骨复杂骨折采用前后联合入路。
3 讨论
3.1 MSCT二维(MPR、MIP)和三维(VR、SSD)重建技术在肩胛骨骨折中的优势
X线片是骨科医师诊断骨折、制订手术计划的常用手段之一,但多数患者疼痛较重,外展受限,尤其是肩关节复杂骨折的患者,很难达到标准的腋位、西点位,影响观察效果,而且X线平片常存在重叠影像,即使多方位投照,仍会因为解剖结构的重叠而遗漏部分无明显移位的骨折,不利于骨折分型,二维断层图像在观察横行骨折时不理想,而且缺乏立体感,不能很全面、直观地显示骨面的情况,有一定的局限性。MSCT三维重建是利用机软件,通过连续薄层扫描,将所得数据进行容积重建,能在显示立体结构的同时显示实体内部或后方结构,重建质量高,无失真现象。三维CT在肩关节骨折的显示上具有独特优势:扫描体位与常规CT扫描相同,采用仰卧位,患者不需多次改变体位,大大减少了患者的痛苦,尤其适用于不能合作的危重患者；关节解体技术是在二维图像上移去某一表层结构,然后再行三维重建,可以更直观地演示深层结构［3，4］。应用关节解体技术,可以去掉肱骨头后从外侧直接观察肩胛窝表面以及肱骨头表面的情况,本组病例采用此技术共发现了全部8例肩胛窝线性骨折。我们认为,三维CT对于肩胛骨粉碎性骨折、关节盂撕脱性骨折、肩关节脱位所造成关节面损伤的显示有明显的优势；针对骨折部位的不同,进行任意方位的旋转,可以消除图像重叠,本组病例通过多角度旋转,可以清晰地观察到骨折线的位置、类型、走向、范围以及骨折移位、成角、关节脱位等,图像立体感强,大大提高对复杂骨折分型诊断的正确率。我们认为, 多层螺旋CT及其后处理技术是肩胛骨骨折的最佳影像学检查手段。
3.2 多排螺旋CT及其后处理技术对临床的指导意义
肩胛骨骨折的分型对方法的选择、手术入路有重要意义。多排螺旋CT及其后处理技术（二维、三维重建技术）对骨折分型的正确率明显高于X线DR片，在二维、三维重建图像上相互对照可以明确手术适应证,也可以模拟手术,进行解剖性测量,确定钢板放置的位置、钢钉的长度、手术入路点、进针方向、角度等,可提高手术的安全性,避免了术中盲目性分离加重关节的损伤。本组病例中,CT二维、三维重建图像所显示的骨折部位、移位、成角等情况与术中所见一致,依据二维、三维图像所确定的手术入路均能直接进入骨折区,术中出血少,创伤小。总之,CT二维、三维重建技术可以精确显示肩部立体解剖结构,具有X线DR片无法达到的成像效果,对于肩胛骨骨折的诊断、分型以及手术入路、内固定方法的选择具有较高的应用价值, 可作为术前肩胛骨骨折的首选影像学检查方法，为临床手术治疗提供重要依据，具有良好的应用前景。
【】
［1］Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG, et al. The operative treatment of scapular fracture［J］. J Bone and Joint Surg,1984,66(5):725?731.
［2］贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗［J］.中华骨科杂志,2003, 23(2):100?104.
［3］刘怀军.螺旋CT与三维图像诊断学［M］.石家庄:河北技术出版社,1996：3?26.
［4］沈民仁,张朝跃,吴松，等.三维CT重建在肩胛骨骨折中的应用［J］.临床骨科杂志,2003,6(2):121?123.
［5］周建军,陈靖阳,雷维祎.肩胛骨骨折的手术治疗［J］.浙江创伤外科,2004,9(4):240.
［6］王文跃,陈顺方,冯健,等.肩后入路内固定治疗不稳定性肩胛骨骨折［J］.骨伤,2004,17(3):157.
［7］陈其荣.肩胛骨骨折的手术治疗［J］.临床骨科杂志,2004,7(3):303.
