老年性白内障膨胀期继发青光眼的护理体会
作者：戴毅珠，刘云伟, 高文萍，江英秀，曹俊芳
【摘要】 目的：老年性白内障膨胀期继发青光眼围手术期的护理方法与体会。方法：尽快降低眼压，做好围手术期护理，针对性进行心理疏导。结果：42例老年性白内障膨胀期继发青光眼患者出院眼压均正常，视力均有提高，并发症少。结论：迅速有效的降低眼压可挽救视功能，护理对策得当可减少并发症发生，提高治愈率。
【关键词】 老年性白内障；膨胀期；青光眼；手术；护理
Experience of Nursing Care for Secondary Glaucoma Due to Senile Intumescent Cataract
Abstract: Objective To summarize the methods and comprehension of nursing care for secondary glaucoma due to senile intumescent cataract in perioperative period. Methods To reduce the eyes pressure of patients as soon as possible,to nurse them well in perioperative period and to give them the psychological leading. Results The eyes pressure of 42 patients sufered from secondary glaucoma due to senile intumescent cataract were normal and vision was all improved and complications were few when they left hospital. Conclusion Reducing eyes pressure effectively and in good time could retrieval the patients optical functions.Appropriate nursing care could decrease the complications and increase the cure rate of secondary glaucoma due to senile intumescent cataract.
Key words: Senile cataract；Intumescent stage；Glaucoma；Operation；Nursing care
老年性白内障膨胀期引起的青光眼在临床上是一种较常见的眼科急诊，如不及时处理，可严重威胁患者的视力，短期内造成失明，使老年性白内障由可治盲变成不可治的终身失明。本病根本原则是在眼压控制后进行手术治疗, 我科于2003年5月至2006年12月共收治此类患者42例，均行白内障囊外摘除+后房型人工晶状体植入或联合小粱切除手术，现将围手术期的护理方法与体会报告如下。
1 临床资料
42例（42眼）患者中，男13例，女29例，年龄57岁～82岁，平均年龄69. 5岁。发病到就诊时间为4 h～12 d。主诉白内障史1 d～5 d，否认青光眼病史。临床表现均有突发性的单眼疼痛伴同侧头痛，视力在短时间内急剧下降，部分病例还伴有恶心、呕吐。裂隙灯检查可发现结膜混合充血++～+++，角膜上皮雾状混浊水肿，前房周边浅，房角大部分关闭，部分瞳孔中等程度散大，晶状体混浊肿胀且有水裂。入院时患眼视力：光感0.06，眼压：37 mmHg～63 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。
2 术前护理
2．1 急救护理
给予药物疏通房水循环、降低眼压的治疗护理措施，尽可能将眼压控制在较低水平，降低高眼压对视功能的损害，同时予以辅助治疗对症处理。
2．1．1 方法
立即给予1％～2％匹罗卡品滴眼液缩瞳，1次/5 min，共3次，然后1次/30 min，共4次，以后改为1次/h，一般3 h～4 h后瞳孔明显缩小，可减量至4次/d。每次点眼后应压迫泪囊区2 min～3 min，以减少药液经鼻泪管吸收，避免出现眩晕、气喘、脉速、多汗等中毒症状。
2．1．2 严密观察生命体征
20％甘露醇250 ml静脉滴注20 min～30 min内滴完，眼压降至25 mmHg以下改为1次/d，维持至手术。静脉滴注时应经常巡视，严密观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压，并做好宣教，避免发生药物外渗或外漏，引起局部肿胀，疼痛甚至坏死。
2．1．3 0.5％噻吗心安滴眼液点眼2次/d，以后根据眼压降低程度减为1次/d至停药。在应用该眼液时应特别注意对有房室传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者忌用。
2．1．4 口服醋氮酰胺250 mg 1次/6 h～1次/8 h，首次加倍，同时口服碳酸氢钠500 mg以减少药物的副作用。服药期间注意观察有无四肢麻木、恶心、食欲不振、血尿或皮疹等症状，一旦发生立即停用，肝肾功能不全者禁用，定期检查尿常规，嘱多饮水，但一次不超过300 ml。
2．1．5 对其中17例眼胀痛、头痛剧烈、躁动不安的患者给予镇静剂，对9例恶心、呕吐者给予胃复安肌肉注射。
2．2 心理护理
老年性白内障膨胀期引起的青光眼，属继发性闭角型青光眼，急性发作时，患者因剧烈的头痛、眼痛、视力急剧下降甚至失明等不适，常出现烦躁、焦虑、紧张、恐惧等表现。而在眼部生理解剖易感的基础上，情绪的不稳定，又可加重此病的发作，同时亦影响药物收缩瞳孔及降眼压的作用。护士在及时给予药物对症治疗缓解临床症状的同时应有针对性的对患者进行心理疏导，给予安慰、解释，耐心地倾听患者的诉说和要求，讲解本病的知识及情绪的变化对疾病的影响，并与患者家属共同创造一个安静、舒适的休养环境，使患者情绪稳定、配合治疗和检查。针对患者对手术即期盼又担心的心理，根据手术的安排，责任护士给予讲解手术方法、疗效、手术时间、注意事项、术中配合要点，使其消除顾虑、建立信心，很好的配合使手术顺利完成［1］。
2．3 术前准备
协助医生做好术前各种常规检查和辅助试验室检查。术前3 d滴抗生素及糖皮质激素眼药水，3次/d～4次/d，以预防感染、抑制炎症反应，为术后减少并发症创造条件。术前1 d剪眼睫毛，用生理盐水充分清洗结膜囊、泪道及消毒皮肤，再用无菌敷料包盖眼部。术前0.5 h肌肉注射鲁米那和安络血注射液镇静，预防出血。部分患者术前0.5 h给予以20％甘露醇液250 ml静脉点滴和醋氮酰胺250 mg口服，以保证术中眼压维持在较低水平。术前10 min开始用美多丽眼药水散瞳3次，使瞳孔迅速散大。入手术室前嘱患者排空膀胱，术中不要憋尿、憋气，不要转动眼球，以免眼压升高影响手术效果。
3 术中护理
由于手术室的特殊工作环境，一般患者难免都有较大心理压力，所以手术室护士要态度和蔼，关心患者的冷暖，对患者说明术前会用麻醉药，不会疼痛，以此来稳定患者的紧张情绪。术中护士要清楚患者的情绪变化，如心理过度紧张，应及时安慰。手术室医务人员之间避免谈论与手术无关的话题，让患者感到医护人员负责、周到的工作态度［2］。手术时应尽量减轻手术器械的碰击声，减少对患者的不良刺激。
4 术后护理
4．1 一般护理
本组患者均为老年人，术后采取平卧位或健侧卧位，24 h内患者卧床休息，应保持头部固定，48 h后无并发症者可下床轻微活动。为保证安全，在床一侧设置护栏，嘱患者起床时动作要轻慢，注意扶床沿，避免摔伤；不要做弯腰及低头活动，避免感冒咳嗽，不可用力排便，以免导致眼压升高切口裂开。如有疼痛可适当使用镇痛药或镇静药。嘱咐患者多吃蔬菜等富含维生素的食物，忌食硬冷或辛辣刺激的食物，保持大便通畅，如有便秘，应给予缓泻药。维护病房环境安静，空气流通，主动巡视病房，尽可能满足患者的合理要求。
4．2 眼部护理
术眼敷料包扎，观察敷料是否干燥，是否在位，避免污水污染，如有潮湿污染应及时更换。术后患者常有眼部异物感，告知不能用力揉眼，防止眼部受到外力碰撞而出现出血、切口裂开、感染。术后常规应用抗生素、止血药物，地塞米松静脉滴注。术眼每天早上滴复方托吡卡胺眼药水活动瞳孔，防止虹膜后粘连，并应用抗生素及激素眼药水滴眼，4次/d，以促进局部炎症反应消散。滴眼前后注意洗手，正确滴眼药水，避免交叉感染。常见术后并发症有前房出血、浅前房、角膜水肿、滤过泡不形成、虹膜炎等，注意密切观察病情变化，如出现情况，及时告知医生进行处理。
4．3 滤过泡护理
行白内障囊外摘除联合小梁切除手术的患者，术后眼球按摩帮助形成滤过泡至关重要，功能良好的滤过泡是滤过手术成功的关键［3］。术后早期按摩眼球可驱除阻塞与巩膜切口的血凝块、炎性渗出物，中晚期按摩使房水冲刷巩膜切口、防止关闭，还有抑制成纤维细胞的作用，有助于形成理想的滤过泡，使滤过泡保持良好滤过功能，获得远期较佳疗效。一般术后24 h无浅前房、无出血、眼压>10 mmHg以上即可开始眼球按摩，1次/d～4次/d。因滤过泡瘢痕形成一般在术后3个月以后，所以在患者出院时应教会其自我按摩方法，包括部位、方向、力度、次数及注意事项，嘱其坚持6个月以上［4］，以保证获得良好的远期疗效。
4．4 出院指导
膨胀期白内障引发急性青光眼常发生于闭角型青光眼素质者，此类患者比正常人偏于忧虑和紧张，要让患者了解良好稳定的情绪对疾病康复的重要性，保持良好的心态，避免因情绪激动，过度疲劳而使眼压升高，甚至诱发对侧眼发病。嘱出院1周回院复查，以后1次/月，3个月后改1次/0.5 a，出院1周～2周内轻微活动，按时起居，保证充足的睡眠，少看电视、书报，不要在暗处久留，避免进电影院。教会患者及家属正确滴眼药水的方法，注意眼部卫生，每天进行正确的眼球按摩。
5 结果
42例患者入院2 d～3 d行白内障囊外摘除+后房型人工晶状体植入或联合小粱切除手术，术后眼压均降至正常，术后矫正视力≥0．4者25例，0．4～0．1者14例，≤0．1者3例。术后浅前房5例，嘱卧床休息，加强病情观察，部分患者滤过泡部位加压包扎，1 d～3 d后前房形成；前房出血2例，予以静脉滴注止血药物，取半卧位，减少眼球运动后出血吸收；角膜水肿3例，给予20％甘露醇250 ml静脉滴注1次/d，术后第3天水肿消退，视力恢复至0．3以上。
6 讨论
老年性白内障膨胀期由于晶状体膨胀体积增大，前后径增加，导致晶状体虹膜隔前移，结果前房变浅房角变窄；另一方面晶体前段与虹膜背面紧密相贴，增加了生理性瞳孔阻滞，容易产生房角关闭，引起眼压增高，导致急性闭角型的青光眼发作［5］。目前认为高眼压是损害视功能的直接原因，眼压越高，持续时间越长，视功能损害也越严重。因此，对于白内障膨胀期继发青光眼的病例，一经确诊，应立即应用降眼压药物，观察48 h，不论眼压控制与否，都应尽早手术治疗摘除膨胀的晶状体，以避免持续性高眼压所造成的不可逆性视功能损害的发生。白内障囊外摘除+后房型人工晶状体植入或联合小粱切除手术是目前临床上常用的手术方式［6］。由于该病发病急、致盲率高、手术复杂，且患者均为老年人，护理难度大，护士应不断提高自身专业护理水平，配合医生做好急救处理与手术前后护理，了解患者的心理状态，消除不良的心理因素，及时地预防、发现、处理术后并发症，并做好详细规范的健康，使患者自觉地配合执行，合理有效的护理对手术的成功具有重要的意义。
【】
［1］薛富善,袁风华.围手术期护［M］.技术文献出版社,2001:1400?1414.
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［3］程彦臻,汲传世.急性闭角型青光眼术后青光眼患者的护理［J］.职业与健康,2003,19(6):145.
［4］蔡立君,黄文敏,张海容，等.急性闭角型青光眼的护理进展［J］.实用护理杂志,2005,21(6):74.
［5］李美玉.青光眼学［M］.人民卫生出版社,2004:402?403.
［6］牛改铃,张薇,高立新，等.老年性白内障膨胀期继发性青光眼的手术治疗［J］.眼科,2002,11(6):341.
