病案工作标准化管理之我见

【摘要】  病案工作标准化管理是近年来面临的新问题，本文从病案工作标准化的概念及意义、病案工作标准化的内容等问题进行论述，提出如何做好病案工作标准化管理的建议。

【关键词】  病案工作标准化 概念 内容 管理

    在技术飞速的今天，医学水平也在不断地发展和提高，作为医疗业务活动载体和保障的病案，体现着一个的现代化水平和信息化管理水平。在围绕着病案、病案工作与病案工作标准化的有机联系中，我们可以分析出病案工作标准化是关系着病案基础工作与病案信息化、现代化工作的核心部分。

　　1  病案工作标准化的概念及意义

　　1.1  病案是医护技人员在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体［1］，具有记录性和传递性  病案工作标准化工作可以简化和减少很多程序和重复性工作，节省人力、物力，在病案工作日益繁重的情况下能够低消耗、高效能地完成工作。

　　1.2  病案是医院信息的载体［2］  医疗行为都体现在患者的病程记录、医嘱、辅助检查报告等医疗文书中，因此强化病案管理、使得病案管理更具科学性尤为重要。病案工作标准化是科学管理病案，提高病案质量的技术保证。

　　1.3  病案工作是指围绕着病案的生成、传递、处理和管理而展开的一系列活动的总称 

　　它包括从病案的生成直至归档保存，医院的医护技人员、医院领导、病案管理人员和其他相关人员共同参与的一系列工作。比如临床医生对病案的完整书写、病案管理人员对病案进行的整理、分类、统计、提供利用等工作。病案工作标准化是实现办公自动化的必要条件，没有标准化，就没有现代化。

　　1.4  病案工作是信息工作的一个重要组成部分
 
　　医院信息资源的规范化管理的前提是必须强调标准化管理。医院实现标准化管理必须有标准化原则，做到一切活动依据标准为准则，一切评价以标准为依据。病案工作标准化管理还可以促进科室内部工作的作业流程优化，有利于将BRP引入病案工作，通过对作业流程的重组显现出工作的综合性和协调性，改善工作过程，降低劳动消耗，提高工作效益。病案工作标准化有利于引进国际先进标准，提高工作水平，同时有利于国际间的信息交流。

　　2  病案工作标准化的内容

　　2.1  病案工作的标准化是病案工作现代化的前提和基础
 
　　实现病案工作标准化是信息社会医院实现病案工作现代化的必由之路。所谓标准，“是对重复性事物和概念所做的统一规定。” 标准化的含义是，“在、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、发布和实施标准，达到统一，以获得最佳秩序和社会效益”［3］。

　　2.2  在病案工作中，标准化是一个相对的过程，也是一个需要逐渐发展推进的过程 

　　有一个先难后易，先局部后整体，由浅入深，由分散到集中，逐步深化完善和发展的历程，不可能一步到位。病案工作大致可以分为入院登记工作、整理工作、分类编目工作、统计工作、库房管理工作、随访工作、病案质量控制工作和借阅复印工作等不同岗位。比如病案的入院登记工作，可以是规定入院登记的项目及其数据元素，也可以只规定手工操作程序，或只规定机操作步骤。随着实践经验的积累和标准化的不断深入，其内容不断丰富，进而形成入院登记工作的完整标准。此后的实施过程中还可以不断修改、完善、提高、扩展。类似这样，将各个工作岗位和环节的工作标准都建立起来，形成一个，一系列的岗位标准相互配合，才能收到最佳效果。病案标准网络的建立和发展过程便是标准化的过程。

　　3  如何做好病案管理标准化工作

　　3.1  在专业范围内增强标准化意识，做好病案工作标准化的宣传普及工作 

　　病案工作标准化是一项需要领导支持、部门重视、全员参与的活动，因此在全行业内的宣传工作是相当重要的。例如，有些病案工作人员常年对不规范、不标准的工作方法习以为常，在工作中也不注重进行工作的和归纳，而且对规范化、标准化的要求感到麻烦，这就需要首先解决认识问题，多做宣传解释工作，继而使全部工作人员都能够积极的投入到标准化工作的之中。标准的收集来源于最基层的工作，将普遍性的岗位操作归纳成为统一、协调、高效的工作程序和制度离不开最基层工作人员的经验积累。

　　3.2  建立病案工作标准体系，明确病案工作标准化的发展方向  体系的形成，是将病案工作中形成和使用的标准按其内在联系形成有机整体。目前，我国病案管理的水平与世界先进国家还存在着相当大的差距，我国制定的病案工作标准并不多，可谓凤毛麟角，远未形成体系。而病案工作的质量，需要一系列的配套标准去保证。全面、配套：病案工作标准体系涵盖了术语标准、各种数据标准、各种工作岗位和环节的工作标准、病案制成材料和装具的标准、各种规章制度和各项工作的操作步骤等，从宏观和整体上构建病案工作标准的发展蓝图。同时还要兼顾病案工作标准与其他相关标准的协调和互配；传统方法与方法的结合：建立病案工作标准体系应该考虑到目前的实际情况，既要对目前的状况实事求是，又要有适应时代的发展。体系的建立既要照顾病案工作目前参差不一的工作状况，适应传统的手工操作方法，又能适应病案工作现代化的需要，尽可能使二者结合起来。在手工工作与现代化办公技术的互相衔接中既满足需要，又适应发展；相对稳定与不断完善：病案工作标准体系一旦确定下来，既要保持相对的稳定性，又要随着实际情况的变化和工作的发展不断予以修改、补充和修订。随着医疗工作的日新月异，病案工作也在发生着迅速的变化，只有不断的发展，吸收新的经验，满足新的要求，才能使工作标准具有生命力。

　　3.3  积极采用国外和国内相关领域的先进标准 

　　我国的病案管理标准化活动,与国外同行业的标准化活动相比,起步比较晚,水平较低,故我们要吸纳国际先进的管理方法与标准，促进国内病案管理工作水平的提高,通过采用国际标准，促进国际间的交流，与国际标准接轨，尽快改变我国病案工作标准化落后的状态。

　　3.4  建立、健全病案工作标准化的管理系统 

　　病案工作标准化的管理活动，决不是零散的和自发的一些个人或个别医院的行为，而是需要由病案的各种学术组织和医疗机构携手共同组成的一个渠道畅通、沟通灵活的系统并有着良好的运行机制。这些管理系统应该包括管理部门、研究机构、技术组织和各个专业部门，有了这些部门的协调运作，我国的病案工作标准化活动必将得到迅速和正确的全面发展。

    总之,病案工作标准化管理是近年来提出的,是做好病案工作的内容之一，如何制定出病案工作的标准及具体措施，是病案工作标准化研究面临的新问题，还有待深入研究。

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  　　［1］余永明.病案管理［M］.中国协和医科大学出版社，2000：8.