对病理诊断局限性的认识及应对策略
【摘要】 目的：正确认识病理诊断的局限性，应用病理诊断。方法：结合临床实际，分析造成病理诊断误诊的主要原因和错误认识的危害，提出改进建议。结果：由于疾病本身的某些特殊性、送检和诊断的条件、方法本身的局限及操作主观因素都会造成病理诊断失误，过分信赖的病理诊断准确性效果往往适得其反。结论：病理诊断并不是万能的，也存在偏差，应强化病理诊断的基础性工作，注意正确宣传和解释，并做好与临床医师的配合，诊断结论力求客观。
【关键词】 病理诊断；局限性；判断；误诊，改进
病理诊断一直被认为是权威性诊断，素有“迄今诊断疾病的最可靠的方法”、“最后诊断”、“疾病诊断的金标准(Gold standard)”等说法［1］。在这样的论断下，病理诊断的作用和准确性被无限夸大。其实，任何诊断都不可能是十全十美的，特别是近年来，各种内镜检查及活检技术、细针穿刺活检技术的及其在临床中的应用，小标本越来越多，诊断越来越困难，病理与其他医学检查技术一样，也会出现不能明确的诊断和诊断偏差，对此必须要有一个正确的认识。
1 病理诊断的局限性
作为“最后诊断”和“金标准”的病理诊断，其准确率的确很高，但这也是相对的，病理诊断同样存在一定的局限性，其原因主要集中在以下几点。
1.1 疾病本身难以确诊
一是疾病的发展变化影响判断的准确性，各种疾病都有一个逐渐发展的过程，有些疾病的早期病变未得到充分表现，病理改变不典型，难以作出准确的判断。如肺的黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤在疾病早期就很难与良性的淋巴组织浸润(或淋巴细胞性间质性肺炎)相鉴别；而某些疾病在晚期由于器官的组织结构重建，单凭组织切片也不一定能对原发病作出准确判断，如各种间质性肺炎的晚期都会因肺泡重建而形成蜂窝肺，此时缺乏特征性组织结构，难以判断其原发病是何种间质性肺炎。二是病理改变影响判断的准确性，同一疾病可能有多种临床表现，同一症状可见于多种疾病，同样，一种病理改变也可见于多种疾病，这就给疾病的诊断造成困难。如肺巨细胞肉芽肿可见于结核、结节病、恶性肿瘤、霉菌感染等多种疾病，仅凭活检标本中见到巨细胞肉芽肿很难明确诊断出是哪种疾病。三是疾病的异质性影响了对疾病的准确判断，同一疾病，在不同区域常常表现出不同的病理形态，如卵巢黏液腺癌，不同区域其分化程度差别较大，有些区域形态学表现可能完全良性，因而在取材不全面的情况下，特别是在术中冰冻切片时，有可能将恶性肿瘤诊断为良性［2］。
1.2 送检切片质量不高的影响
在病理诊断中，许多病症的切片取材部位与诊断结果密切相关，如果切片取材不当就会给病理诊断造成很大困难，甚至根本无法诊断。例如，肿瘤较大时，中央区域因缺血而坏死，如果穿刺活检组织全部为退变坏死组织而缺乏特征性组织学特点而无法诊断；相反，如果肿瘤体积较小，活检时未取到肿瘤组织也无法诊断。此外，有些切片取材太少、组织严重挤压或烧灼退变也会影响准确诊断。
1.3 病理诊断方法、工作条件本身也有一定的局限性
在病理形态学中，模糊集合的客观原型是普遍存在的。正常组织与炎症，瘤样增生与肿瘤，同一储备细胞起源之不同类型肿瘤之间，同一类型肿瘤的良恶性之间以及级、型、期的区分都没有绝对分界。现有的病理诊断方法不可能都会得出100%的准确判断。一些，尤其是基层医疗机构，受检测设施的手段限制，目前还不具备完全开展病理诊断的条件，如有的制作病理切片完全靠原始的人工操作，很难制出优级片，有的医院只有光学显微镜，分辨率太差，更容易发生技术判断上的失误。需要指出的是新技术的不断推广应用为提高病理诊断的准确性创造了十分有利的条件，但新技术的应用像一把双刃剑，但由于错误理解和盲目自信结果，也会导致一些病例得出假阳性或假阴性诊断［3］。
1.4 操作人员的素质过低和责任心不强造成诊断失误
病涉及内容广泛，疾病的病理变化复杂多样，且病理学发展迅速，知识更新很快，对病理工作者提出了较高的素质要求。在一些偏远地区，一个医院可能就1个病理工作者，可能还是半路改行的，没有经过正规训练，缺少经验，外出交流的机会又少，其素质很难保证病理诊断的质量。此外一些医院病理工作人员流失大，病理人员工作繁重，精神压力大也影响病理工作人员的工作积极性。以致出现马虎粗心、似是而非的结论，甚至张冠李戴、错误百出。
2 认识错误的危害
2.1 过分信赖加大了病理工作人员的工作量
信赖往往变成过分信赖,一部分临床医师轻视病史和体检，盲目依赖病理诊断检验结果。甚至认为反正病理诊断是最后诊断,不如干脆把患者的病变组织都切下来给病理医师更简单、省事。当疾病诊断不清时，很地会想到病理检查，无论是否必要都极力动员患者做活检病理检查。这不仅加大了患者家属的负担，也无形中增加了病理工作人员的工作量，更主要的是缺少其他信息资料，使病理诊断变得更困难。
2.2 过高要求增加了病理工作人员的思想压力
在对每一位求医的患者都要做出正确的病理诊断几乎是不可能的。一般而言，即使三级的病理诊断正确率实际也只能达到冰冻切片90%～95%；石蜡切片95%～99%左右［4］，而许多医院却违反管理的认识，在考核标准上坚持两个100%，有的甚至强人所难，要求病理医师只作确诊性诊断。对于临床的误诊，人们一般容易找到开脱理由，一旦病理检查不能得出明确的诊断，不光临床医师不满意，医院动辄扣奖金或给处分，患者及其家属也会产生怨恨，甚至引发医疗纠纷。结果，强大的思想压力反而影响了诊断的准确度。
3 病理诊断减少误诊的对策
减少病理误诊是一个涉及多方面、系列化的工作，包括强化管理、改进工作环境和条件等，但关键还是个认识问题，这里从认识角度提出四点建议：
3.1 强化病理诊断的基础性工作
首先要加强病理医师的继续,不断提高病理医师的综合素质。要教育病理医师树立以人为本，爱岗敬业，认真负责。做好上岗培训及质量的考核，不断学习，不断实践，不断提高。其次要建立病理质量控制，从病理科建设、病理队伍教育、病理工作规范与病理质量监控多方面发挥作用。再次要努力改善病理科的工作条件，为准确诊断提供设施和技术保障。
3.2 注意正确宣传和解释病理技术
动员患者做活检病理诊断时，应在向患者详细解释病理诊断的重要性的同时，也要说明病理诊断的局限性，必要时可签知情同意书，特别是做术中冰冻切片检查时，不能盲目向患者承诺病理检查保证能对疾病进行确诊，以免病理检查不能确诊时造成医疗纠纷。
3.3 做好与临床医师的配合
病理诊断绝不是“独角戏”，尤其需要临床医师的密切合作。第一是掌握好病理检查的适应症,根据疾病的部位及性质选择最合适的取材路径和方法。第二，临床医师填写申请单时，字迹要清楚、内容应尽量详尽，特别是与病理诊断直接相关的病史、临床诊断、病理检查目的、有价值的影像检验的结果以及以往的病理结果等，避免写“部位待查”之类笼统的话，尤其要防止发报告时写错患者姓名，疾病部位或其他信息的情况。第三，获取组织标本时，定位应准确，如穿刺活检，有条件应在B超或CT引导下进行穿刺。第四，临床医师对病理报告要认真阅读、仔细推敲，不能望文生义，更不能断章取义。当病理诊断与临床严重不符时，应及时和病理医师沟通，必要时可到病理科与病理医师一起读片、讨论，尽量取得一致意见。
3.4 病理诊断结论力求客观，注意留有余地
病理诊断结论固然以确诊性诊断为主，能下断论时不可模棱两可，但必须符合实际，除确诊性诊断外，病理诊断并不排除方式，如保留性诊断（考虑为疾病）、符合性诊断 (结合临床符合疾病)、提示性诊断（可疑为疾病或不排除外疾病）、描述性诊断等，实在难以作出结论时就采用无法诊断方式，总之，要坚持客观性,切忌盲目主观。
【】
［1］李甘地.病［M］.北京:人民卫生出版社，2001：1?7.
［2］郑杰.努力增加病理诊断的准确性和内涵［J］.中华病理学杂志，2006,35(1):2?3.
［3］林霞,陈晓刚,易旭夫,等.病理标本因素致病理诊断失误分析［J］.与医学杂志,2005,12(1):21?22.
［4］武忠弼，杨光华.中华外科病理学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:993.
