腰麻—硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用
【关键词】 腰麻；下肢手术；应用
Application of CSEA in Crura Operation in Elderly Patients
ZHANG Ru?ying
The Fifth People’s Hospital of Datong,Datong,Shanxi 037006,China
Key words:Lumbar anaesthesia;Crura operation;Application
随着社会的老龄化，老年下肢手术日益增多。然而老年人由于生理机能减退以及并存疾病较多，因此在麻醉的选择上尽可能选用对生理功能干扰少、安全范围大、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物。我们将腰麻—硬膜外联合麻醉（CSEA）应用于老年下肢手术60例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行下肢骨科手术患者60例，ASAⅡ~Ⅲ级，男32例，女28例，年龄70岁~86岁，体重45 kg~72 kg。手术为全髋置换术、人工股骨头置换术、膝关节置换术、骨折切开复位内固定术及截肢术等等。术前合并冠心病6例，高血压18例，脑梗死后遗症3例，慢性支气管炎8例。ECG窦缓5例，频发房性早搏2例，房颤2例，频发室性早搏1例，冠状动脉供血不足、心肌缺血9例，T波低平12例，所有患者术前均完善各项检查及稳定控制病情。
1.2 麻醉方法
所有患者术前均不用药。入室后常规监测SBP、DBP、HR、SpO2，鼻导管持续吸氧2 L/min~4 L/min，开放静脉通路，30 min内输入复方乳酸纳300 ml~500 ml。患者取侧卧（手术侧在上）头下垫枕，使脊柱处于水平位，选L2~L3或L3~L4椎间隙穿刺，腰麻用0.375%罗比卡因轻比重液，（0.75%罗比卡因+注射用水1∶1稀释），1.5 ml~2.0 ml，注药速度20 s~30 s，硬膜外留置导管3 cm，麻醉操作完毕如侧卧位手术可不必变换体位。用针刺法测定腰麻阻滞范围，若腰麻平面不达手术要求时，从硬膜外导管注入1.5%利多卡因4 ml~6 ml。所有患者均不给予镇静药。术中按10 ml/(kg·h)~12 ml/(kg·h)输入复方乳酸钠或6%羟乙基淀粉（200/0.5贺斯），视出血情况输入适量红细胞悬液。术后行硬膜外自控镇痛（PCEA）。
1.3 观察指标
于麻醉前、麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min记录SBP、DBP、HR和SpO2值，并进行比较。
1.4 统计分析
计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
蛛网膜下隙注药后2 min~4 min出现麻醉平面，20 min麻醉平面固定。阻滞平面最高达T10，维持时间90 min~120 min，腰麻阻滞平面未达预定范围3例，硬膜外腔追加局麻药后，平面扩散满意。蛛网膜下隙穿刺失败2例，主要为无脑脊液流出，用1.5%利多卡因单纯硬膜外麻醉完成手术。
患者麻醉前、麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min SBP、DBP、HR差异无显著意义，麻醉后SpO2略高于麻醉前,见表1。表1 麻醉后SBP、DBP、HR和SpO2变化（略）
术后回病房常规鼻导管吸氧2 L/min~3 L/min，去枕平卧4 h~6 h，随访未见头痛等不适反应。60例中有1例硬膜外导管打折，2例导管脱出而出现明显疼痛，肌肉注射哌替啶后疼痛缓解，无一例出现呼吸抑制。
3 讨论
老年患者麻醉的关键在于最大程度地降低对心肺功能的干扰。选择麻醉方法既要满足手术要求，又须尽量减少对患者生理机能的侵扰。椎管内麻醉因其具有管理方便、，术中保持意识清醒，术后肺部并发症少的优点，目前仍是大多数老年人下肢手术首选的麻醉方法［1］。传统腰麻效果确切，镇痛肌松完善。但单纯腰麻一般用药量大，平面常扩散较广，对循环干扰较大，而老年患者往往心血管调节能力差，尤其合并心功能不全者，难以耐受循环的剧烈波动；而用小剂量局麻药如效果不好，则没有办法补救。单纯硬膜外麻醉由于可小剂量分次给药，对循环的影响小，但由于麻醉诱导时间长，不能迅速镇痛，在下肢骨折患者搬动时痛苦难以避免，且多数患者大都有失聪或老年痴呆症，麻醉时患者对阻滞平面常陈述不清，较难掌握合适的麻醉剂量，容易出现阻滞不全或平面过广。小剂量轻比重腰—硬联合麻醉汲取了腰麻与硬膜外麻醉的双重优点：麻醉用药量小，作用发挥快，镇痛肌松完善，不受手术时间限制，循环呼吸抑制轻微，术后并发症少。
腰—硬联合麻醉安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药［2］。本组资料表明：只要严格的术前评估和准备，采用低浓度、小剂量、轻比重腰麻药（0.375%罗比卡因5.6 mg~7.5 mg）可提供一个快速而有限的麻醉平面，再根据情况加用适量的硬膜外腔用药，控制麻醉平面在T10以下，术中患者的血液动力学基本平稳，常规吸氧后SpO2均>98%，表明低平面CSEA对于呼吸基本无影响。
总之，小剂量、轻比重腰—硬联合麻醉对施行下肢手术的老年患者是一种效果确切，安全可靠的麻醉方法。
【】
［1］李向荣.老年下肢骨折手术患者连续硬膜外麻醉与连续腰麻对循环的影响的比较［J］.临床麻醉学杂志，2007，23：126?128.
［2］曾国平.腰麻—硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006,22：705.
