精神分裂症诊断量表评估书面病历和现场测试的对比分析

            作者：陈黎升，陈彦方，肖春玲，包广亮，自效海，李健，黄建杰

【关键词】  精神分裂症；诊断量表；病历；现场测试

    Comparative analysis of the diagncstic schedule evaluation for the medical record and scene test of the schizophrenia patients

    【Abstract】  Objective  With diagnostic schedule to the schizophrenia to appraise the written medical record and carries on the scene test the results similarities and differences.Methods  Selected clinical already diagnoses the schizophrenia not dividing type（22 patients）and paranoid type （28patients） altogether 50 patients.Carries on with diagnostic schedule  RTHD to the written medical record material evaluates （medical record group）.Then carries on the scene test to this group of patients with RTHD （scene test group）.Evaluates the result of two groups to carry on the comparative analysis. Results  （1）When diagnostic schedule is judged （RTHD≥4） has the positive spiritual symptom of diagnosis meaning , relaxes an item of medical record group besides the thought to be obviously lower than the scene test group （16%、50%）, two groups of comparisons differences do not have the significance.Evaluation （RTHD≥4） to have the diagnosis significance in the negative energetic symptom, the thought content deficient （4%）  the emotion light （16%） and the emotion is uncoordinated （30%） the will drops （16%） the proportion respectively to be lower than the scene test group （ 20%, 62%, 82% and 52%）,  two groups of comparisons differences have the significance（P<0.01）.（2）All coincidence of diagnose of scene testing group （100%） clinical diagnosis .The medical record group has 5 patients （10%） not to conform to the subtype diagnosis. Two groups of comparisons differences have the significance （P<0.05 ）  （3） two groups demonstrated the social function is serious when disease has the obvious harm, two groups of comparisons differences do not have the significance.（4） acts according to the written medical record regarding seven axes diagnoses in axis 6 present situations general appraisal and the curative effect to be unable merely to make the appraisal.Conclusion  Diagnosis the meter to haveto refer to the present application the medical record material to unify the scene test only then to have comprehensively, objective, the reliable characteristic.

    【Key words】  schizophrenia；diagnostic schedule；medical record；scene test

    精神医学中的诊断量表是与一定的诊断标准系统相配合，用与诊断各类精神疾病的工具。目前国际上［1，2］与ICD-10配套的诊断量表为神经精神病学临床评定量表（SCAN），与DSM-IV配套的诊断量表为定式临床诊断检查提纲（SCID）。健康问题和疾病定量测试法（RTHD）是作为CCMD-3的配套诊断量表而编制的。由于编制过程中也注意兼顾与ICD-10、DSM-IV等诊断标准配套，因此是适用性很广的诊断量表。

    本研究的目的就是比较通过现场测试病人的RTHD和只是通过临床病历不看病人评估的RTHD的异同。

    1  对象与方法

    1.1  对象资料  选取北京回龙观的住院病人，随机抽取病人50例，经3级查房确诊并全部符合CCMD-3精神分裂症的诊断标准，其中精神分裂症偏执型28例，未分型22例，男29例，女21例，年龄16～65岁，平均36±15岁，总病程3～384个月，中位数12个月。

    1.2  方法  由经过RTHD专门训练的精神科主治医生进行量表的评定。测试前经现场测试验证各评定员之间评定一致性kappa值=0.82～0.95。如评定不一致时经过商讨后做出决定。其中≥3分为有该症状，临床意义肯定，≥4分有临床意义和诊断价值。

    （1）现场组：由经过RTHD专门训练的2名精神科医生对50例住院病人进行现场测试，按RTHD的章节逐项询问病人，进行量表的评定。

    （2）病历组：根据50例病人的住院病历，不看病人，只是根据书写的病历由两名评定员进行RTHD的评定。

    1.3  统计学方法  全部数据经SPSS 11.0统计处理。

    2  结果与分析

    2.1  精神症状的比较  见表1。 表1  两组精神症状比较 由表1可以看出，两组患者有关精神症状的检出率的评分均≥3分，在外表与一般状态、感知觉、思维障碍、情感障碍和行为障碍中，≥3分的症状检出率两组差异无显著性（P＞0.05）。说明无论是根据病历评估的RTHD还是现场测试评估的RTHD对临床有意义的精神症状都能识别出来。

    在=3分的精神症状中，病历组的思维松弛24例（48%）、思维内容贫乏9例（18%）、情感平淡33例（66%）、情感不协调24例（48%）、意志减退20例（40%）和现场测试组差异有显著性（P＜0.05）。说明根据病历评3分的症状比较多，能评出诊断量表中临床意义肯定的症状，但这些症状在诊断量表中没有诊断价值，说明根据病历描述的精神症状中，可供RTHD评3分（轻度：有临床意义但无诊断意义）的症状较多。这一点是诊断量表和症状量表明显不同之处。

    在外表与一般状态中，统计≥4分的症状检出率，发现情感不协调表现、情感交流障碍表现和注意集中困难3项，病历组与现场测试组差异有显著性（见表1）。

    在感知觉障碍中，两组都以幻觉（72%）为著，两组比较差异无显著性。

    在思维障碍中，思维松弛和思维内容贫乏，病历组（16%、4%）与现场测试组（50%、20%）相比差异有显著性（P＜0.01）。对于妄想（92%）≥6分两组相比差异无显著性。

    在情感障碍中，情感平淡和情感不协调，病历组（16%、30%）和现场测试组（62%、82%）相比差异有显著性（P＜0.01）。

    在行为障碍中，意志减退病历组（16%）和现场测试组（52%）相比差异有显著性（P＜0.01）。

    从以上可看出，病历对于阳性症状如幻觉、妄想和行为紊乱描述的比较生动、详细。在量化过程中根据描述可作出具有诊断意义的评估，而对于阴性症状病历描写欠充分、详细，只是提到这种症状的“有”和“无”，如果不看病人，不经过仔细的检查病人在量化时对于3分和4～5分的评估有差异。

    RTHD对于症状评分为3分，为轻度症状，偶尔出现，不影响功能，但临床意义肯定，但不一定有诊断价值，但如果评分=4分中度，症状有时出现，稍影响功能，有诊断意义。5分偏重，影响功能，为主要症状之一（可能是主诉）。6分严重，明显影响社会功能，症状突出（主诉）。7分极重。

    2.2  诊断  全部病例诊断量表的第一诊断均符合精神分裂症的诊断。现场测试组有50例符合经3级查房确诊并全部符合CCMD-3精神分裂症的亚型诊断，即精神分裂症偏执型28例，未分型22例，符合率100%。

    病历组有45例（90%）符合亚型诊断，仍有少数对象不能纳入或难以纳入分类编码。有5例不符合亚型诊断编码。在亚型诊断的一致性比较中，精神分裂症未分型的一致性最差，对5例不符合病例加以归纳并分析，发现病历在描述过程中，使用描述性的语言对幻觉和妄想症状的描述很详细很充分虽然都影响到社会功能，诊断量表的严重性评分H（10）幻觉≥4分和T（10）妄想均≥6分，具有诊断意义，但是其他的和精神分裂症有关的症状描写不够充分，在量化过程中不能突出这些症状，其中思维障碍中的思维松弛和思维内容贫乏，情感障碍中的情感平淡、情感不协调，行为障碍中的意志减退、怪异行为。在评定时都＜4分，对于诊断量表无诊断价值，做出的诊断亚型分类编码不同。

    2.3  人格特征、人格障碍或人格改变  现场测试组精神分裂症患者中同时具有内向人格特征突出、外向人格特征不突出者（RTHD：P12＞4，P13＜3）39例（78%），外向人格特征突出、内向人格特征不突出者（RTHD：P13＞4，P12＜3）9例（18%），中间型人格：2例（4%）。

    病历组精神分裂症患者中同时具有内向人格特征突出、外向人格特征不突出者（RTHD：P12＞4，P13＜3）37例（74%），外向人格特征突出、内向人格特征不突出者（RTHD：P13＞4，P12＜3）9例（18%），中间型人格：4例（8%）。两组比较差异无显著性。

    2.4  自知力  病历组在描写自知力时使用无自知力、部分自知力和自知力存在等描述。无自知力41（82%）例，诊断量表量化评分时≥6分，部分自知力存在7（14%）例，量化评分时3～5分，自知力存在1例（2%）量化评分时＜3分。两组在自知力的测试方面差异无显著性（P＞0.05）。

    2.5  社会功能  在RTHD 31项中，病历组和现场测试组都有70%以上的患者在14项评分≥5分。说明精神分裂症患者社会功能受损严重。病历组对于社会功能的描述使用社会功能受损或社会功能明显受损或明显影响生活和工作学习，在RTHD评分时社会功能项目≥5分。两组社会功能的评估差异无显著性（P＞0.05）。

    2.6  多轴诊断  七轴诊断系统是RTHD所特有的，两组比较除轴1精神障碍：现场测试组全部符合临床诊断。病历组有5例（10%）精神分裂症的亚型诊断和临床诊断不符。两组诊断不符率差异有显著性外。轴2人格特征、人格障碍或人格改变，轴3躯体障碍，轴4社会心理因素，轴5目前社会功能，轴7诊断轴关系，病历组和现场测试组两组比较差异无显著性。轴6现状总评病历组不看病人无法对患者的现状做出总评。对于七轴诊断中的轴6现状总评与疗效及症状改变之间的关系还需结合有关症状量表的动态评定进行对照分析，因此，说明诊断量表不仅要与诊断标准而且要与症状量表合理配套使用，才能对患者的现状做出全面客观的评估［3］。

    3  讨论

    RTHD集中采集一个人一生中与健康有关的所有信息，评定项目覆盖了CCMD-3、ICD-10、DSM-4的所有诊断标准的全部症状标准、病程及分型标准，并对每个症状的严重程度进行了量化，还包括了社会功能和多轴诊断。

    RTHD与WHO的SCAN相比，SCAN比较全面地覆盖了受检者的精神障碍的有关症状和问题，但项目编排不符合临床工作习惯，且涵盖病种较少，评分较繁琐，也没有七轴诊断和、护理建议。

    本研究中从精神症状的检出率可以看出，无论是现场测试还是书面报告病历评估的诊断量表对精神分裂症的精神症状≥3分都能识别，在量表评定（RTHD≥4）有诊断意义的阳性精神症状中，除了思维松弛一项病历组比现场测试组明显较低外（16% 、50%），两组比较差异无显著性。在量表评定（RTHD≥4）有诊断意义的阴性精神症状中，思维内容贫乏（4%）、情感平淡（16%）和情感不协调（30%）、意志减退（16%）的比例均分别低于现场测试组（分别为20%、62%、82%和52%），两组差异有显著性（P＜0.01），说明病历较注重阳性症状的描述很详细很充分很生动。在评估诊断量表时能做出正确的判断。而忽视对阴性症状的描述，如对情感障碍的描述“患者情感平淡，情感反应欠协调”无严重性表达，在应用诊断量表评估时，只能识别有症状（≥3分）临床意义肯定但不一定有诊断价值，不结合现场检查病人，得到的信息不全，对严重程度不好评估，对诊断就有一定的影响。希望以后在采集病史书写病历时既要注意阳性症状也要注意阴性症状的描述。

    RTHD编者结合国情并吸收国外的先进经验编制了七轴诊断［4］，轴1按诊断的主次服从急需与就重原则按等级排列，本研究两组诊断比较差异有显著性病历组有5例不符合亚型诊断编码而现场测试组全部符合亚型诊断编码。轴2、轴3、轴4、轴5和轴7诊断轴之间的关系两组比较差异无显著性，轴6现状总评病历组无法评定。

    在社会功能方面，RTHD的分值越高说明受损越严重，在社会功能的31项中，均有70%以上的患者14项评分≥5分，说明精神分裂症的社会功能受损严重，两组在社会功能方面比较差异无显著性。

    病历是医生在具体的诊疗活动中形成的各种医疗活动信息的载体，是对病人的健康状况及其罹患伤病的诊治所作的全面而连续的原始记录，并按一定的要求集中管理而形成的总体。它在临床科研和教学和管理方面起着提供数据源的作用［5］。

    原始医疗档案是一种描述性的工具，不是按照诊断标准书写的，而且病史资料和精神检查中，不一定具有诊断标准要求的肯定和否定某一诊断的足够信息。传统的经验式的诊断过程，其资料收集尽管有教科书予以规范，但很大程度上取决于临床医生的学术倾向和风格，采集的资料常与诊断标准所要求的相差甚远。所以必须有与诊断标准相配套的诊断量表通过量化过程进行规范。诊断量表能使临床资料记录标准化，降低观察者主观成分的影响［6］，因此，RTHD的评定不仅具有客观性和真实性，而且便于比较分析。

    临床病历是患者就诊时医生得到的第一手资料，是最原始的记录，是科研、临床和教学的信息来源。在应用诊断量表之前，也应该先了解各种合适资料来源，如同亲属交谈，阅读病历记录和转诊记录，然后再对病人进行现场检查，进一步对症状进行深刻的挖掘，才能做出正确的诊断和制订正确的治疗方案。但如果只是根据病历对诊断量表进行评估不现场检查病人，就不可能得到详细和全面的信息，影响诊断和治疗。RTHD既保持传统手写病历生动、详细描述的优点，又具有量化后通过数据库对数据进行二次开发和机逻辑诊断的特点。既便于临床工作和研究也便于教学。

    笔者认为以后应有计划、有组织、广泛深入地进行临床实践和评价，不断完善诊断量表，使其成为真正适用于我国国情的有效的临床和科研工具。

【】
  1 WHO. Schedules for clinical Assessment in Newropsychiatry （SCAN） Geneva,1990.

2 Spitzer RL,Williams JBW,Gibbon M,et al.Structured clinical Interview for DSM-III-R Patient Edition （SCID-P,Ver,1.0）.Washington D.C. APA,1990.

3 肖春玲,陈彦方.精神分裂症382例七轴诊断分析.临床心杂志,2000,2：79-82.

4 沈鱼邨.精神病学,第3版.北京：人民卫生出版社，1998,578.

5 肖春玲,陈彦方.精神科病历的现状和展望.中华精神卫生网.

6 刘其诊，韩云芳.精神障碍诊断量表对偏执型和未分型精神分裂症患者的评定.2002，35（2）：107-109.