低龄低体重婴幼儿心内直视手术的麻醉处理

【摘要】  目的 介绍低龄低体重婴幼儿先天性心脏病行心内直视手术麻醉处理体会。方法 回顾71例体重10kg以下，年龄2岁以内的患儿。入室前肌肉注射氯胺酮行基础麻醉，咪唑安定、潘库溴铵或维库溴铵、芬太尼诱导，诱导后经鼻明视气管内插管行间歇正压通气。间断给予芬太尼、潘库溴铵或维库溴铵维持麻醉。使用微量注射泵输注多巴胺、多巴酚酊胺、硝普钠。术中连续监测ECG、BP、CVP、SpO2、PETCO2及体温、尿量、血气、电解质、酸碱平衡指标、凝血功能等，及时处理发现的问题。结果 全组均完成手术，术后2例二次开胸止血，3例术后低心排死亡。结论 低龄低体重婴幼儿心内直视手术应用氯胺酮作基础麻醉，强化心肌保护措施，早期应用小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、硝普钠等血管活性药物是麻醉处理要点。

【关键词】  婴幼儿；　先天性心脏病；　麻醉

    低龄低体重婴幼儿先天性心脏病患儿，由于重要器官发育不成熟，术前有反复呼吸道感染史，且有胸廓畸形、心脏扩大、心功能减退、营养不良等。其心内直视手术的麻醉具有一定的特殊性。我院自2004年1月～2007年3月共行2岁以内体重小于10kg的心内直视手术71例，现将麻醉处理如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  71例患儿，男33例，女38例；年龄3个月～2岁（10.43±5.22个月）；体重4～10kg（7.32±2.47kg）。病种见表1。表1  疾病种类心功能Ⅰ～Ⅱ级者61例，Ⅲ级者10例。所有患儿均进行充分的术前和准备。

    1.2  麻醉方法  患儿入室前30min给予术前用药：吗啡0.1mg/kg，地塞米松0.1mg/kg，东莨菪碱0.006～0.01mg/kg。其中有18例患者由于心功能差而在患者入手术室后才给予术前用药。

    病人入室后，肌肉注射氯胺酮4～6mg/kg。入睡后监测心电（ECG）及脉搏氧饱和度（SpO2）。常规开放浅静脉，用乳酸钠林格液维持；行桡动脉或股动脉穿刺置管监测动脉压；行右颈内静脉或股静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）及开放静脉通道。其中25例在外周静脉诱导后再行中心静脉穿刺置管。所有病例均置入4.5F或5.3F三腔中心静脉留置管。

    采用静脉快速诱导气管内插管，静吸复合麻醉维持。麻醉诱导：咪唑安定0.2～0.4mg/kg，潘库溴铵或维库溴铵0.1～0.15mg/kg、芬太尼5～10μg/kg。麻醉诱导用药均缓慢推注。诱导后行气管插管，其中62例行经鼻明视气管内插管术，另9例行经口明视气管内插管术。气管插管后行间歇正压通气（IPPV），潮气量10～15ml/kg，频率22～30次/min，吸呼比1∶1.5～2。持续监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）,并使之维持在35～43mmHg之间。

    麻醉维持：间断给予芬太尼5μg/kg、潘库溴铵或维库溴铵0.1mg/kg维持麻醉。术中根据需要间断吸入1%～2%浓度异氟醚。

    麻醉诱导后，静脉滴注1，6二磷酸果糖0.2～0.3g/kg。于体外循环开始前静脉滴注抑肽酶8万u/μg。所有病例均使用微量注射泵输注多巴胺、多巴酚酊胺1～5μg/（kg·min），硝普钠0.5～3μg/（kg·min）以维护患者血压稳定。术中连续监测ECG、BP、CVP、SpO2、PETCO2及体温、尿量、血气、电解质、酸碱平衡指标、凝血功能等，及时处理发现的问题。

    1.3  体外循环及手术  常规胸部正中切口。于升主动脉远端行主动脉插管，右心房置入上、下腔静脉引流管建立体外循环，右上肺静脉插管行左心引流。全身中低温体外循环，降温至26～30℃，中度血液稀释，使用进口膜式氧合器。

    术中注意良好的心肌保护, 12例患儿采用氧合机血停跳液间断经升主动脉根部灌注，其余均采用St.Thomas II停跳液灌注。心肌表面冰泥降温。心脏停搏后每20～30min再灌注1次。术中根据出血量、血压、中心静脉压输注足够的新鲜全血和血浆。全组患儿均按病情需要行心脏修补和或矫治术。

    心脏复跳后，常规在右心室表面缝合心外膜临时起搏导线备用。

    肝素化前、后和鱼精蛋白中和后常规监测ACT值。应在手术充分止血，未见有活动性出血的情况下，才以1：1～1.5的比例用鱼精蛋白中和体内肝素，尽可能多地用体外循环收集自体血。

    手术完成后待循环稳定；ACT 基本正常；血钾正常后，常规关胸，送心外ICU继续。

    2  结果

    全组均完成手术，最长体外循环时间234min，主动脉阻断时间211min。开放升主动脉后，59例心脏自动复跳，自动复跳率为83.1%。术后2例二次开胸止血，3例术后低心排死亡。

    3  讨论

    低龄低体重婴幼儿先天性心脏病患儿术前发育不良，对麻醉手术耐受较差。尤其在入室时更易因哭闹、恐惧等加重氧耗，诱发缺氧、心衰等。我们采用氯胺酮基础麻醉，减少患儿哭闹，使麻醉诱导更平稳。氯胺酮对心血管无明显抑制作用，能够增快心率，升高血压，增加心排量，从而维持循环稳定；对右向左分流的紫绀患儿，氯胺酮还能通过增加全身血管阻力来维持肺血流量和饱和度。氯胺酮不改变先天性心脏病患儿的血流动力学以及肺血流、体循环血流的比例，也不改变心内分流方向，常用剂量对心肌无明显抑制。如通气情况良好，对心脏储备差的患儿也可适用［1］。

    选择以芬太尼为主静吸复合麻醉，该方法对心血管系统扰乱小，且不增加肺动脉阻力，维持PVR/RVR平衡，并能有效抑制手术和体外循环所引起的内分泌及代谢应激反应。大剂量芬太尼麻醉,特别适宜于重症心脏手术患儿［2］。

    合理应用血管活性药物对心肌保护、体外循环的顺利撤退和维持术后的血流动力学平稳起重要作用。给予小剂量多巴胺1～5μg/（kg·min），能有效增加心输出量，改善肾功能，应用多巴酚酊胺1～3μg/（kg·min）、硝普钠0.5～3μg/（kg·min），降低体-肺血管阻力，提高心排指数，改善心室舒张功能［3］。

    婴幼儿未成熟心肌的结构、代谢和功能与成人有很大差异，心肌保护方法有其特殊性。心肌停跳液灌注只是心肌保护的一部分，在整个围术期都应考虑到未成熟心肌的特点和应激状态［4］。术中应避免麻醉药引起的心肌抑制。本组未用对心肌有明显抑制的麻醉药。心脏表面冰泥也利于心肌的保护。本组83.1%患儿开放升主动脉后自动复跳，与术中采取的心肌保护措施有一定关系。

    总之，婴幼儿的体重小，基础代谢旺盛，组织需氧量大，体内器官均未发育成熟，要求强化心肌保护措施，早期应用小剂量多巴胺1～5μg/（kg·min），多巴酚酊胺1～3μg/（kg·min），硝普钠0.5～3μg/（kg·min）等血管活性药物［5］。使得低龄低体重婴幼儿先天性心脏病患儿能够平稳度过麻醉手术期。

【】
  1 胡小琴.心血管麻醉及体外循环.北京: 人民卫生出版社,1997,652.

2 孙大金，徐守春.心血管麻醉和术后处理.上海:上海科技文献出版社,1999,112-122.

3 陈海林，邓劲松，韦华.三岁以下婴幼儿心脏直视手术的麻醉.临床麻醉学杂志,2001,17（8）：453.

4 郑红,龙村.婴幼儿心肌保护.国外医学·麻醉学与复苏分册,1998,1:1～4.

5 毛晓茹，曹书栋，聂先锋.10kg以下婴幼儿心脏手术围术期管理体会.医师杂志,　2002,4（5）：493.