超选择性化疗栓塞术治疗高龄肝癌102例分析

            作者：汤日杰，商建彪，黄键清，崔书钟，王俊，潭志明

【关键词】  肝肿瘤;肝动脉;化疗;栓塞

　　［摘要］  目的  探讨老年中晚期肝癌肝动脉化疗栓塞的效果。方法  回顾性分析102例高龄肝癌患者，采用肝动脉化疗栓塞的临床随访资料。结果  102例老年中晚期肝癌进行147次化疗栓塞，总有效率(CR+PR)72.5%，半年生存率为79.1%,1年生存率为39.5%，2年生存率为7.8%。结论  老年中晚期肝癌行肝动脉化疗栓塞是安全而有效的介入方法。
   
　　［关键词］  肝肿瘤;肝动脉;化疗;栓塞
   
　　Analysis on therapeutic effect of  superselective  transcatheter arterial chemoembolization for 102 elderly cases of hepatic carcinoma

　　［Abstract］  Objective  To evaluate the therapeutic effect of  hepatic arterial chemoembolization in 102 elderly cases of middle or advanced stage  hepatic carcinoma.Methods  Retrospectively analyzed clinical and followup data of 102 elderly cases of middle or advanced stage  hepatic carcinoma  treated by hepatic arterial chemotherapy or/and embolization.Results  147 hepatic arterial chemotherapies or /and embolizations were performed  in these cases .The total effective rate was 72.5%.The survival rates  of 6,12 and 24 months were 79.1%,39.5% and 7.8%,respectively.Conclusion  It is suggested that hepatic arterial chemotherapy or/and embolization be a safe and effective therapeutic measure for elderly cases of middle or  advanced stage hepatic carcinoma .

　　［Key words］  hepatic carcinoma;hepatic artery;chemotherapy;embolization

　　原发性肝癌90%发生在40～60岁年龄段，虽然近年来发病率有年轻化趋势，但随着我国人口的老龄化，65岁以上肝癌发病率有所上升。由于肝癌发病隐匿、进展较快，发现时多数已经失去外科切除机会。肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是目前公认的非手术治疗肝癌的首选方法，它能够有效地杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤生长，延长病人生命［1］。由于老年人年龄和体质的特点，在TACE术前准备、导管技术、用药种类、剂量等方面均应慎重，并应针对老年人特点予以调整，我们选择102例资料完整的高龄肝癌患者的介入治疗病例，并报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组102例，男78例，女24例，年龄65～81岁，中位年龄73岁，均经临床检查诊断为肝细胞癌（HCC），符合全国肝癌协作会议拟订的原发性肝癌诊断标准，所有病例初诊时具有肝动脉灌注栓塞术适应证，肝功能状态按照Child分级标准确定［2］,肝功能A级47例，B级50例，C级5例。

　　术前准备：由于老年病人常合并有高血压、冠心病、肺气肿等老年疾病，介入术前除了解肝肾功能外，还应对病人的心肺功能做全面细致的检查，以指导介入手术和化疗药的选择，术前禁食由成年病人4～6h，改为术前禁食2～4h，介入治疗开始前保留静脉通道，以便介入手术过程中及时处理有关问题。

　　1.2  治疗方法  应用Seldinger技术，股动脉改良式Seldings穿刺动脉插管，行腹腔动脉干或肝动脉、间接门静脉造影、DSA采集，了解肿瘤供血、动脉走行、病灶性质、数目及大小，有无门脉癌栓、动静脉瘘等情况。超选择插管至肿瘤供血动脉给予局部灌注化疗术及化疗栓塞术。对于存在门脉癌栓者，插管至癌栓供血小动脉处给予化疗栓塞，同时经脾动脉或肠系膜上动脉行间接门脉灌注化疗。存在动-静脉瘘、动脉-门脉瘘时超选择导管或用同轴微导管超选择插管至瘘口处堵瘘后栓塞，堵瘘不理想或无法堵瘘时，超选导管至瘘口远端肿瘤区进行栓塞治疗。

　　化疗用药：应用FuDR 500～1000mg，顺铂40～60mg或草酸铂150～200mg进行局部灌注化疗（TAI）；应用碘油10～30ml与表阿霉素或THP 40～60mg，羟基喜树碱5～10mg，混合成乳剂透视下栓入肿瘤区（TAE）；最后用明胶海绵颗粒栓塞以阻断或减慢肿瘤动脉供血。TAcE组介入次数1～2次,平均1.2次。

　　2  结果

　　根据WHO国际统一标准评价疗效［3］，完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，无变化(NC)和恶化(PD)，CR+PR为有效，本组病例中CR 16例,PR 58例,NC 21例,PD 8例,总有效率(CR+PR)72.5%，半年生存率为79.1%，1年生存率为39.5%(15/38),2年生存率为7.8%。

　　3  讨论

　　由于老年人的生理特点与青壮年不同，临床上存在各种慢性病、潜在疾病，也可能存在多个脏器功能的低下或损害，介入的并发症或风险相对较大，要严格掌握老年肝癌介入治疗的适应证［4］,术前、术中、术后要注意以下问题。

　　3.1  高龄患者术前准备应当更加充分  老年病人常合并有一些慢性病、老年疾病，如：高血压、冠心病、肺气肿等，术前应重视常规检查如：碘过敏试验、血常规、凝血四项、肝肾功能等，认真进行肝贮备评估，如Child分级，还要注意病人的心肺功能等重要脏器功能，并对老年病、慢性病症状进行必要的对症纠正治疗，使之能够更好地耐受介入治疗。根据肝脏状况及身体综合情况，合理选择化疗方案并适当减少用药量。为防止造影剂或化疗药物可能会引起术中呕吐，介入治疗前常规禁食，成年病人一般禁食4～6h，对老年肝癌患者禁食2～4h即可；同时治疗开始前还要保留一条静脉通道，给予必要的输液或支持治疗，也便于介入手术过程中及时处理有关问题，老年人介入前心理安慰必不可少，给病人讲清手术操作过程、术后注意事项等有关问题，以解除病人的恐惧心理。

　　3.2  术中操作  穿刺插管：老年人多伴有动脉硬化、血管弹性减弱、脆性增加，加之血管迂曲，导管头易损伤血管内膜，因此应选用柔软的导管、超滑的导丝。在导丝引导下缓慢推进，动作要轻柔，避免形成夹层动脉瘤或假性动脉瘤，动脉迂曲严重者选用超长动脉鞘［5］。

　　造影：老年人体质弱,肝肾代偿能力差,在达到全面观察肝脏情况,肝内肿瘤的数目、位置、血供来源的基础上、应注意造影剂的用量总量。尽量选用非离子造影剂。

　　化疗药物及碘油用量：由于化疗药物对肝功能的损伤作用,加之老年人机体代偿能力及耐受能力较青年人低下，所用药物(特别是碘油)的剂量要适当减少，一般60～70岁的老年肝癌患者，化疗药物的用量为成年肝癌患者常用剂量的2/3量，70岁以上老年患者化疗药物的用量，最好为壮年肝癌患者常用剂量的1/2量，年龄偏大、身体综合状况差的患者可考虑取消灌注化疗。碘油量应适当减少，根据术中情况而定，如果超选至肿瘤供血动脉，病灶单一、未发现动静脉瘘及动脉-门脉瘘，即碘油完全栓塞至肿瘤区不累及正常肝组织时可以相对多栓入一些碘油，肝癌栓塞治疗的疗效决定于碘油在肿瘤内沉积的程度。

　　老年肝癌患者存在动-静脉瘘、动脉-门脉瘘（AVS）时更应慎重处理，AVS的出现改变了肿瘤的血流动力学特点,影响了血供丰富肿瘤的血供,导致碘油沉积不良,治疗及预后不乐观。对于造影时AVS肿瘤染色中后期出现的AVS，我们仍然慎重地给予碘油栓塞，从碘油沉积情况来看，绝大部分仍存留在肿瘤中，仅少量到达正常肝组织，因而对肝功能的影响相对较小，AVS有可能栓塞后闭塞；对于造影时AVS于肿瘤染色早期出现患者，如果栓塞剂注入动脉后会迅速进入静脉较大分支，返流至肺脏，易引起肺栓塞，碘油极少沉积于肿瘤内,栓塞剂出现门脉栓塞后，有可能加重门脉高压。对中央型AVS栓塞应持谨慎态度。本组轻中度及周围型AVS 9例,均有不同程度闭塞,其中6例完全闭塞,3例部分闭塞;重度及中央型AVS 1例,经用明胶海条栓塞后复查DSA,AVS瘘口未能闭塞,疗效不佳。

　　止血包扎:老年人血管弹性差,常伴有血液黏稠度增高,末梢循环差,故止血包扎压力要轻,以刚好止血为准,以免影响下肢供血。

　　3.3  介入术后处理  肝癌治疗后常合并发热、呕吐、骨髓抑制等副反应，副反应处理的结果直接影响老年中晚期肝癌介入治疗的效果及预后。在处理老年患者的副反应时，发热者要防止退热时出汗过多导致虚脱，持续超过39℃以上要注意有无感染存在。恶心呕吐患者，作用过强的止吐药物使用时间不宜过长，否则可因老年病人肠道蠕动功能减弱而导致便秘、腹胀、腹痛。一般术后止吐药物使用时间不要超过3天，要定期查血常规,一旦出现白细胞、血小板减少等骨髓抑制情况要积极处理。本研究结果提示,老年中晚期肝癌介入治疗效果明显，副作用少，无严重并发症,病人生存质量提高明显。

　　［］

　　1  吴汉平.肝癌介入治疗的现状与展望.临床放射学杂志,2005，3(24)：373-376.

　　2  刘倩,王文齐.肝癌.北京:人民卫生出版社,2000，4091.

　　3  孙燕.临床肿瘤内科手册.北京:人民卫生出版社,1991，25.

　　4  胡大一,赵明中.规范开展老年性疾病的介入治疗.老年医学与保健,2002,8(4):195.

　　5  王建华,杨正强.老年肝癌的介入治疗.老年医学与保健,2002,8(4):203.