锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用

【关键词】  锁骨下静脉穿刺

　　随着社会老龄化，住院患者中老年病人越来越多，由于老年病人血管硬化、血管弹性差，外周静脉补液常常难以进行以及需静脉化疗的肿瘤病人为防止化疗药物引起静脉炎，常常需行深静脉穿刺置管术。笔者自2003年1月～2005年10月共开展锁骨下静脉穿刺术成功置管320例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　笔者自2003年1月～2005年10月，采用锁骨下静脉穿刺留置导管建立输液通路320例，其中男206例，女114例，年龄25～86岁，230例为长期不能进食或大量丢失体液，以及长期输液外周血管穿刺困难者，90例为化疗需输入刺激性较强的药物者，留置时间为20～102天，平均32天，其中5例术中发生气胸，2例出现感染，未发生空气栓塞、出血等并发症。静脉穿刺针为美国ARROW中心静脉导管。

　　2  穿刺部位及方法

　　2.1  穿刺部位  患者取仰卧位，头偏向对侧。肩背垫起，头低于15°。病人上肢垂直体侧略外展，使锁骨间隙张开，以便进针。进针点为胸锁联合外1.5cm，锁骨下方约1cm处。

　　2.2  穿刺方法  施术者戴无菌手套，局部消毒，铺巾，以2%利多卡因局麻后，依上述进针点进针，针尖指向胸锁关节或喉结方向，针体与胸壁呈15°～30°。穿刺针触及锁骨后紧贴锁骨下缘缓慢推进，进针时针栓保持负压，如有落空感并伴有大量暗红色回血，证明针尖已进入锁骨下静脉，继续进针约1cm。从穿刺针中插入导丝，退出穿刺针，然后顺导丝用扩张器扩张皮肤，皮下及血管壁，套管用肝素盐水冲洗后，顺导丝插入静脉15~18cm，拔出导丝。导管内注入肝素盐水5ml封闭导管，盖好肝素帽，固定导管于穿刺处皮肤上。美国BD公司生产的3M透明膜覆盖穿刺点及留置管，记录日期、时间，连接三通管和液体。

　　3  操作中常见的几个问题

　　（1）由于个体差异，部分患者锁骨较粗大，皮下脂肪层较厚实，以常规进针角度穿刺，针尖不易通过锁骨下方。遇到这种情况，进针初始可酌情加大进针角度，但应遵循以下原则：①确认针尖所触及的骨性结构为锁骨而非第一肋骨；②针尖通过锁骨下缘后应将针柄下压，减小进针角度，以免进针过深穿透胸壁，造成气胸。（2）部分患者由于长期入量不足、锁骨下静脉不够充盈，穿刺不易成功。针对这种情况，可先从外周静脉输入一定量液体，使血管充盈后再行穿刺，成功率较高。（3）对于喘憋不能平卧的患者，可采取半坐位穿刺，但进针要谨慎，尽量减少进针角度及深度，以免刺破肺尖。对肺气肿、胸腔积液病人也应照此处理。（4）经常有穿刺成功，但金属导丝不能顺利送入的情况发生，这种情况多数是因穿刺针尖穿入过深，已达到前方血管后壁，导丝被血管后壁阻挡；或穿刺过浅，刚到血管前壁，尚未完全进入血管。处理方法：先调整穿刺针角度，让穿刺针斜面靠近内侧，轻轻将针往外提，一边调整一边试探着送入导丝。如不成功，可将导丝撤回针腔，再少许进针送导丝，切不可强行送入导丝，造成导丝卷曲，打折，甚至造成血管损伤。（5）穿刺时进针过深偶尔可穿入锁骨下动脉，其时回血较多，色鲜红，甚至呈喷射状。如果误入动脉，不必惊慌，立即拔除穿刺针并行局部按压即可。一般不会造成不良后果。个别患者静脉压力大，穿刺后回血量较一般人多，常与穿入动脉类似，但血色暗红。遇到这种情况，应用连接玻璃注射器的方法加以区分。（6）由于左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管较困难，且左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大，故主张采用右侧锁骨下静脉穿刺［1］，但如果右侧已反复穿刺后因疾病原因不宜穿刺，左侧进路也完全可以成功。（7）在送导丝过程中，如果患者主诉同侧头痛伴耳鸣，是由于导丝送入颈内静脉所致，应收回导丝重新进入。如果导管逆行送入颈内静脉，大量输液，部分患者会出现颅压增高症状（如恶心、呕吐、头痛、耳鸣等），如不能确定导管是否逆行送入颈内静脉，可摄颈部X线片来判断导管方向，确系送入颈内静脉，应拔除导管，重新操作。

　　4  操作后的护理

　　（1）置管局部皮肤碘伏消毒及更换敷料，1次/d，若敷料被污染应及时更换。（2）保持导管接口与肝素帽的衔接紧密，每日更换输液装置1次，用肝素盐水3ml封管，2次/d。有报道肝素稀释液能引起过敏［2］。因此应密切观察封管后病人的反应。（3）置管后形成的局部循环障碍，血液黏稠度增高，成为形成局部血栓的诱因［3］，因此应定时冲洗及封管，除持续补液外，均应在每次输液前用生理盐水注射液冲洗导管，不可强行推注，应反复抽吸，输液完毕后用肝素盐水封管。（4）输液过程中要加强巡视，严防液体滴空及空气进入。发现液体不畅时，排除因体位不当致导管口贴于血管壁或输液管道受压扭曲因素外，可用生理盐水或肝素盐水缓慢推注，抽液，若不能复通应及时拔管。（5）每日应注意观测导管外露长度，若缝线脱落外露长度增加，禁止向静脉内推送，应重新消毒固定。（6）每日观察并记录患者局部及全身变化，注意观察局部皮肤有无红肿、触痛、渗血、周围有无分泌物，全身观察包括体温、血培养、细菌培养以及白细胞分类改变等，如有不明原因的发热，应考虑感染可能性，确系置管引起的感染应及时拔管。

　　5  并发症

　　锁骨下静脉穿刺术常见并发症有气胸、血胸、空气栓塞、皮下气肿及感染，其中前3种情况发生几率小，但后果严重，避免的方法首先是严格按照操作规程操作，一旦出现可疑体征，应立即实施相应检查，迅速做出诊断和紧急处理。本组病例中有5例发生气胸，2例出现感染。气胸行胸腔穿刺抽气后吸收，感染用敏感抗生素后得到控制。

　　总之，锁骨下静脉穿刺置管术为危重病人的抢救，及时给药提供血管通道，减少了每日外周静脉穿刺的痛苦；减少了药物的局部刺激，且该技术简便易学、安全可靠、并发症少，可以在临床上广泛开展。

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　　1  刘俊，赵俊杰.麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，1060-1062.

　　2  黄文霞，朱文霞.稀释肝素液封管引起过敏1例.实用护理杂志，1998，14（5）：261.

　　3  王秀华，王华光.加长静脉留置针固定方法改进.中华护理杂志，2003，38（2）：92.