关于有机磷中毒时阿托品及氯磷定的临床应用

                        作者：王惠敏,樊国松,肖维,孙国云

【关键词】  有机磷中毒

　    急性有机磷中毒，在基层属常见病，为各种中毒的首位。有机磷农药为一种杀虫剂，在误服或有意服用、使用不当等情况时引起中毒，其后果极其严重。一经确诊，应在迅速催吐、反复彻底洗胃的同时，及时足量反复合理应用抗胆碱药物（阿托品）及胆碱酯酶复活剂（氯磷定）是非常重要的，它是抢救成功与否的关键。现就近年来在抢救中重度有机磷中毒的20例患者中，及时、足量、反复应用阿托品及氯磷定的治疗做以下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  患者20例，男8例，女12例，男女比例为1∶1.5；年龄8岁1例，16~40岁12例，40~60岁6例，65岁1例；农民12例，学生4例，其他4例。20例中，口服敌敌畏16例，乐果2例，对硫磷1例，其他1例。服药量多少不一，＜80ml的18例；＞80ml的2例。

　　1.2  治疗方法及结果  20例中，30min内来院的16例；30~60min来院的3例；＞60min的1例。经抢救，痊愈者18例；死亡2例。8岁1例为男性，口服对硫磷，54岁1例为女性，口服敌敌畏。

　　2  诊断标准

　　2.1  急性有机磷农药中毒诊断与分级  按陈灏珠《内》第4版中有机磷杀虫药中毒诊断与分级标准［1］，分轻、中、重度有机磷中毒。中毒诊断：即有机磷农药接触史，呼出气体有蒜味，瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓,腺体分泌增多，肌纤维颤动，意识障碍，血胆碱酯酶活力降低，有机磷定性为阳性。

　　2.2  实验室诊断  血胆碱酯酶健康人平均值为100%，轻度中毒70%~50%，中度中毒50%~30%；重度低于30%。

　　2.3  疗效判定标准  症状消失，停阿托品无反跳现象。胆碱酯酶活力达健康人的低限的80%。

　　3  关于阿托品及氯磷定的用法

　　3.1  阿托品的应用  使用阿托品时，定时定量、视病情给药，轻度中毒，阿托品2~5mg皮下或静脉注射，每1~2h1次；阿托品化后0.5mg，每4~6h皮下注射1次。中度中毒5~10mg立即静注，每15~30min 1次静注；阿托品化后，0.5~1mg每4~6h 1次皮下注射。重度中毒10~20mg立即静注，5~10mg 10~30min1次静注；阿托品化后，0.5~1mg每2~6h1次皮下注射；达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维持。视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时间，一般维持6~24h，长可达5~7天，乐果中毒，阿托品化维持7~10天。直到症状消失后停药。

　　3.2  胆碱酯酶复活剂氯磷定的应用  轻度中毒：首剂0.25~0.5g，稀释后缓慢静注，2h以后0.5g稀释后缓慢静注，需要时2h后重复1次。中度中毒：0.5~0.75g稀释后缓慢静注，以后0.5g稀释后缓慢静注每2h 1次，共3次。重度中毒：0.75~1.0g稀释后缓慢静注，30min后重复1次，以后0.25g每小时静注，6h后视病情显著好转，可停药观察；也可用氯磷定。停药指征是当血胆碱酯酶活力恢复80%或稳定在60%以上可停用。

　　4  讨论

　　4.1  抢救体会  通过抢救有机磷农药中毒20例患者的临床分析体会到：首先病人脱离现场，口服中毒者迅速催吐，用清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1∶5000高锰酸钾液（对硫磷禁用）反复彻底洗胃、导泻、及时足量反复使用阿托品。

　　阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，及对抗呼吸中枢抑制有效，而不能消除体内的有机磷,有缓解临床毒蕈碱样症状，但对烟碱样症状无效，不能使已失去活性的胆碱酯酶复活。胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样作用较明显，可以使一些胆碱酯酶复活，但对已老化的中毒酶无效。

　　4.2  中毒机制  有机磷农药中毒的主要机制，是有机磷农药中的磷酰基与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶比较稳定，无水解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在神经元突触处及神经肌肉接头处堆积，引起胆碱能神经先兴奋、后抑制，出现临床毒蕈碱样、烟碱样、中枢神经系统三大症状。氯磷定活化胆碱酯酶作用强，抗毒疗效好，不良反应小，两药并用时，当乙酰胆碱酯酶复活后，机体恢复对阿托品的敏感性，易致过量中毒，视病情减小阿托品剂量。

　　4.3  把握过程中“适度”的原则  用药个体化，按体重、病情的严重程度及洗胃是否彻底，对药物耐受性、敏感性，因人而异。阿托品化在3~6h内达到，＞12h预后不佳。阿托品化即出现口干、皮肤干燥、双瞳孔散大、颜面部潮红、心跳加快、肺部湿音消失或减少、意识障碍减轻或苏醒，体温轻度升高(37.5℃~37.8℃）、轻度躁动不安时，应延长给药时间，然后逐渐减量维持，以免发生反跳现象。最关键的一点是必须对阿托品化的标准有深刻认识，严密观察病情变化，一旦发生阿托品中毒、出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留、体温超过39℃以上等症状，应该立即停用，及时处理，视病情给予速尿、甘露醇、地塞米松，躁狂不安者给予安定等对症治疗。

　　4.4  适时处理  为提高抢救成功率，作为急诊医生，首先要做出明确诊断，应及时对症治疗。首先要保持呼吸道通畅，给氧、洗胃、抗休克、升压、利尿，给予肾上腺皮质激素；危重病人可输血，并及时应用胆碱酯酶复活药氯磷定、抗胆碱药阿托品治疗，以抢救生命和缓解中毒症状，赢得充分时间来达到抢救目的，提高抢救成功率。

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　　1  陈灏珠.内，第4版.北京：人民卫生出版社，1999，10.