无痛性心肌梗死35例临床分析
【关键词】 无痛性心肌梗死
【摘要】 目的 探讨无痛性心肌梗死的临床特征。方法 将83例急性心肌梗死（AMI）患者根据有无胸痛而分为无胸痛组35例和胸痛组48例，比较2组的临床特征。结果 无胸痛组发病年龄大（68.6±7.3岁对55.2±4.7岁，P<0.05），伴有糖尿病者多（62.9%对33.3%，P<0.01）；平均就诊时间晚（18.2±2.3h对6.5±3.0h，P<0.001）；接受静脉溶栓者少（11.43%对66.67%，P<0.001）；IRA再通率低(8.57%对68.75%，P<0.01）；住院5周病死率高（14.29%对6.25%，P<0.01）。结论 无胸痛组患者较胸痛组患者预后差。因此应及早诊断，有效。
【关键词】 无痛性心肌梗死；临床特征；预后
Clinical study on 45 cases of painless myocardial infarction
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristic of painless myocardial infarction. Method 83 cases of patients with acute myocardial infarction were divided into painless group (n=35) and pain group (n=48) based on pain symptom and compared clinical characteristic between them. Result Compared with pain group, patients in the painless group have older age (age: 68.6+/-7.3 vs.55.2+/-4.7,P<0.05) and more of them have concomitant diabetes (62.9% vs.33.3%,P<0.01). In addition, patients in painless group have later time of vist (18.2+/-2.3h vs.6.5+/-3.0h,P<0.001), less vein thrombolysis treatment (11.43% vs.66.67%,P<0.001), less recanalization rate (8.57% vs.68.75%,P<0.01) and less case fatality ratio in 5 weeks of hospitalization (14.29% vs.6.25%,P<0.01).Conclusion The painless group has poorer prognosis compared with the pain group and should receive early diagnosis and effective treatment.
【Key words】 painless myocardial infarction; clinical characteristic; prognosis
根据典型的临床表现：胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛，特征性心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。但有相当部分AMI患者从起病，甚至整个过程都无胸痛发生，而表现为胸闷、呼吸困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、心律失常、休克、异位疼痛、脑血管病等，有一部分人甚至无任何症状，称为无痛性心肌梗死。溶栓疗法是AMI早期心肌再灌注的主要措施之一，尽早溶栓至关重要。在AMI发病后2~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%［1］。患者缺乏典型胸痛表现，是造成诊断延迟，丧失最佳治疗时间的一个主要原因。本组资料将无痛性AMI和伴有胸痛的AMI进行比较，旨在探讨无痛性心梗的临床特征，减少漏误诊，改善预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年2月~2003年8月住院符合AMI诊断标准的AMI患者83例，根据有无胸痛组分为胸痛组（CPMI组）和无胸痛组（PMI组）。PMI组35例，其中男19例，女16例，年龄42~84岁，平均（68.6±7.3）岁,60岁以上23例（65.7%），伴有2型糖尿病史22例（62.9%）；CPMI组48例，其中男22例，女26例，年龄40~72岁，平均（53.7±3.4）岁，60岁以上16例（33.3%）,伴有2型糖尿病史16例（33.3%）。
1.2 方法
1.2.1 溶栓治疗 参照《中华心血管病杂志》编委会制定的《急性心肌梗死溶栓方案》［2］，PMI组4例，CPMI组32例行溶栓治疗。具体用药为：尿激酶（UK）溶栓治疗33例，UK 150万u于30min静脉滴注，溶栓后6h测定活化部分凝血酶时间（APTT）。待恢复到对照时间2倍以内（约70s），开始予以肝素皮下注射，每日2次，共5~7天。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），溶栓治疗3例，rt-PA 50mg（8mg静脉注射，42mg于90min静脉滴注），用rt-PA前先静脉注射肝素5000u冲击量，再改为7500u皮下注射，每日2次，连用3~5天。2组溶栓前阿司匹林300mg嚼服，之后100mg口服，每日1次。常规治疗包括吸氧、镇痛、硝酸酯类药物静脉滴注、应用β-受体阻滞剂及ACEI类药等联合治疗。
1.2.2 观察测评 溶栓开始后，连续进行24h心电图、血压、呼吸监测，严密观察患者的胸痛情况，心电图ST段回落情况，再灌注心率失常，CK-MB峰值前提时间等。根据临床评价冠状动脉再通的标准，判断2h再通率，5周病死率，分别2组并发症发生率。
1.3 统计学方法 计算资料以均数±标准差（x±s）表示，2组间的比较应用非配对资料t检验，计算资料数据以百分率表示。2组间的比较应用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 2组溶栓成功比较 PMI组4例中成功2例（50.0%），CPMI组32例中成功24例（75.0%）。ST段与溶栓开始前抬高显著［（4.3±1.1）mm］,再灌注1h明显下降［（2.5±0.6）mm］再灌注第2h ST段迅速下降［（0.7±0.4）mm］，且幅度≥50%。与再灌注前比较，差异有非常显著性（P<0.001）,再灌注4h开始趋向稳定至较低水平［（0.5±0.2）mm］。室性心律失常再灌注第1h最多（600±320）阵次，6h后明显减少为（54±30）阵次。血清CK-MB峰值提前至（10.2±2.4）h。
2.2 2组临床情况比较 见表1。PMI组与CPMI组比较，平均就诊时间、静脉溶栓例数、IRA再通率差异均有非常显著性（P<0.001）。住院并发症，5周病死率差异也有显著性（P<0.01）。
表1 2组患者临床情况比较 （略）
3 讨论
3.1 原则 AMI的治疗原则是缩小梗死面积，防止梗死面积扩大，挽救濒死和缺血心肌，防治各种并发症，尽量保护和维护心脏的正常功能。缺血心肌早期再灌注可以在成为不可逆损伤前尽可能地得到挽救，多数AMI由冠状动脉内血栓形成所致。因此，溶栓治疗已成为AMI治疗中最重要的方法之一。国内外资料均显示，AMI早期溶栓治疗能有效地缩小梗死面积，防止左室早期重构，改善左室功能，降低近期及远期病死率［3］。预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。溶栓疗法的目的：使梗死相关血管早期（30~90min），完全（血流达TIMI 3级）及持续开放，缩小梗死面积，改善心功能使住院患者心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、室间隔破裂等的发生率明显减少，出院后运动耐量和生活质量得到改善［1］。AMI溶栓疗效具有时间依赖性，即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，心功能也可获得改善［4］。溶栓最佳时间是发病后2~6h，12h内疗效肯定。缺乏典型胸痛，使患者就诊时间延长，丧失最佳治疗时间的一个主要原因。本组35例PMI患者中仅有4例接受静脉溶栓治疗，溶栓成功2例（50.0%）。而CPMI组48例中有32例接受静脉溶栓治疗，是PMI组的6倍，溶栓成功24例（75.0%）。PMI组并发症（心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克等）发生率，住院5周病死率均较CPMI组高（P<0.01），提示PMI组较CPMI组预后差。因此，应对冠心病高危人群及冠心病患者普及AMI有关知识，尽量缩短就诊时间，及早诊治。
3.2 PMI的发生率及危险因素 本组资料中PMI占心肌梗死患者的42.2%。PMI患者以高龄、有糖尿病史者为多。其中60岁以上占65.7%,这与老年人同时合并多种慢性疾病致临床表现不典型有关。发病后常无明确的胸痛表现，而仅表现为面色苍白、神志淡漠、食欲减退或恶心呕吐，血压下降等。这是由于年迈疼痛反应迟钝，或病情来势凶猛，心肌突然大面积坏死，不能引起疼痛所致。为此，对于老年患者一旦出现情况，即刻做心电图检查。本组资料提示，PMI组有糖尿病史占62.9%，明显高于CPMI组31.3%。糖尿病患者出现心肌梗死时多数为PMI，其原因认为是糖尿病可发生自主神经疾患，侵犯交感神经和副交感神经，引起传入神经病变，心脏痛觉减低，导致其发生心肌梗死时心前区疼痛减低所致［5］。故糖尿病患者应高度警惕PMI。
综上所述，由于发生PMI时临床症状常不典型，甚至无症状，易漏诊或误诊，对预后产生不良影响。首先要求医务人员要提高对PMI的警惕。故对老年人尤其是合并糖尿病、高血压、脑血管疾病，出现胸闷、心悸、上腹不适、恶心、呕吐、不明原因心衰、休克等就诊，应及时进行全导联心电图、血清心肌酶等检测，及早诊断，有效救治，对于保存心脏功能，降低病死率，改善预后具有积极意义。
【】
1 胡大一.心脏病学实践2002规范化治疗.北京:人民卫生出版社,2002，119-120.
2 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓参考方案.中华心血管病杂志,1999,24:328-329.
3 韩继缓,程龙献.急性心肌梗死.急诊心脏病学.武汉：武汉出版社,2000,143.
4 温新华.333例老年急性心肌梗死住院患者院前急救分析.危重病急救医学,2002,14(4):236-237.
5 李清朗.2型糖尿病与心血管疾病.中国医刊,2001,36（3）：5-6.
