同胞脐血和同供者骨髓联合移植治疗儿童重型β?地中海贫血

      作者：孙新，郝文革，刘莎，夏婷，李焱，廖灿

【摘要】  为了研究同胞脐血和骨髓联合移植儿童重型β?地中海贫血的疗效， 用HLA全相合同胞脐血+骨髓移植治疗3例重型β?地中海贫血。供给3例受者的有核细胞细胞数分别为19.5×107/kg、20.8×107/kg和23.3×107/kg。移植的预处理方案：采用马利兰+环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白方案。结果表明： 3例患儿均获得长期稳定植入，中性粒细胞 0.5×109/L的时间分别为16、18、17天，血小板 50×109/L的时间分别为48、50、49天，造血重建速度较单纯脐血移植快。3例患儿现已脱离了地中海贫血状态生活了1.5、2.0、2.1年，血红蛋白一直维持在正常水平。3例患儿均发生I度急性移植物抗宿主病（aGVHD）。结论： 同胞脐血和骨髓联合移植可能作为一种安全和有效的移植方式用于治疗儿童地中海贫血。

【关键词】  骨髓移植

   Combined Transplantation of Umbilical Cord Blood and Bone Marrow from Same Sibling Donor in Children with β?Thalassemia Major

    Abstract    The objective of this study was to investigate  the curative effect of combined sibling umbilical cord blood and bone marrow transplantation in  treatment of β?thalassemia major. Combined umbilical cord blood and bone marrow transplantation from an HLA?identical sibling were performed for  3 patients with  β?thalassemia major. The  nucleated cells infused into 3 recepients were 19.5×107/kg, 20.8×107/kg and 23.3×107/kg respectively. They accepted the conditioning regimen consisting of busulfan, cyclophosphamide, antithymocyteglobulin. The results showed that three patients gained protracted and stable engraftment. The time  to achieve more than 0.5×109/L neutrophils in three patients  was 16, 18, and 17 days respectively; the time   to achieve more than 50×109/L platelet in three patients was 48, 50, and 49 days respectively. The speed of hematopoietic recovery was faster than that of  umbilical cord blood transplantation (UCBT) only. Three patients  all suffered from   acute graft?versus?host disease (aGVHD)   of  Ⅰ grade. They had lived with free?thalassemia for 1.5, 2.0 and 2.1 years respectively. Their Hb  had been maintained at normal level  without transfusion. It is concluded that combined UCBT and BMT may be  an effective and safe way to treat pediatric   β?thalassemia major.

    Key words    umbilical cord blood; bone marrow; transplantation; β?thalassemia major

    J Exp Hematol 2007; 15(4):801-804

    造血干细胞移植是迄今为止治疗重型β?地中海贫血最有效的治疗手段，目前临床主要采用的造血干细胞移植方式包括正常或同胞骨髓、脐血和外周血干细胞移植，其中HLA全相合同胞骨髓移植为最佳移植方式。近些年随着产前诊断、产前HLA配型、单个受精卵分子诊断辅助生育等技术的，临床逐步开展同胞脐血移植治疗重型β?地中海贫血并取得较好疗效，但与同胞骨髓移植相比较仍存有一定差距，尤其表现在年龄和体重较大、临床分度为Pesaro III度的患儿，一个非常重要的因素就是输入的有核细胞数量相对较低，造成植入困难，为此需要增加输入的有核细胞数量。因此，我们在以往同胞脐血移植的基础上对于年龄和体重较大的患儿，待其同胞供者年龄超过18个月后，采用同胞脐血联合同一供者骨髓的移植方式，以期提高造血干细胞植入率和移植成功率。现将3例移植的结果报告如下。

    材料和方法

    病例

    3例均为女性患儿，平均年龄7.6岁。移植前接受

    通讯作者：廖灿，主任医师、博士生导师.  电话：（020）81867830.  E?mail：

    2007-07-13 收稿；2007-06-08 接受

    系统术前检查并按照Pesaro标准进行临床分度［1］。详细临床资料见表1。脐血的采集、检测、保存与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）配型

    患儿母亲再次怀孕时，均于妊娠5个月时行产前诊断，确定胎儿为正常儿或 地贫杂合子儿后继续妊娠，并做HLA配型了解供受者间HLA匹配程度。当患儿母亲足月正常分娩时收集同胞脐血，并按脐血库建立的标准方法全血冷冻，置－196℃液氮保存。同时在采集后行各类细菌、病毒等病原学检测及有核细胞（nucleated cell， NC）计数，流式细胞仪测定CD34+细胞含量、粒?巨噬细胞集落形成单位（colony?forming   unit?granulocyte  macrophages， CFU?GM）（表2），地中海贫血基因和HLA配型复核。结果显示例1和例2供者为正常儿，例3供者为杂合子17/N；3例供受者间HLA匹配全相合。3例同胞供者的脐血有核细胞数、CD34+细胞数及CFU?GM数见表2。

    3例所采集的同胞脐血所含的有核细胞数均<3×107/kg，为提高输入的NC数，促进造血干细胞的植入而进行同一同胞供者的骨髓采集。采髓时供者年龄超过18个月，采髓前先进行供者外周血的采集和保存，采髓时给予回输。供者骨髓的有核细胞数、采集的骨髓及回输的自体血量见表3。

     预处理方案

    HLA全相合者采用马利兰16 mg/kg+环磷酰胺200 mg/kg+抗胸腺细胞球蛋白90 mg/kg方案。

    融冻和输注脐血

    移植当天，上午供者在手术室麻醉下采集骨髓，并NC，例1由于ABO血型大不相合而给予红细胞去除处理，骨髓输注。下午同胞脐血用42℃水浴快速复温，由中心静脉快速输注。复温后脐血常规复查NC、台盼蓝拒染率。

    急性移植物抗宿主病的预防

    环孢霉素A（CsA）3-5 mg/（kg·d)移植前5天开始，定期监测血药浓度；并于移植后第1天加骁悉40 mg/（kg·d）口服。

    支持治疗

    细胞因子输注  粒细胞集落刺激因子(G?CSF)或粒细胞?巨噬细胞集落刺激因子(GM?CSF)输注量均为10 μg/（kg·d），于移植后第5天开始，直至白细胞连续3天超过2.0×109/L时停用。

    成份输血  当Hb<80 g/L，血小板<20×109/L或临床因血小板减少出现出血倾向时，给予经γ射线辐照后的成份血输注（加白细胞过滤器）。

    植入证据

    直接证据  当患儿中性粒细胞计数（ANC）>0.5×109/L后3天开始，采集血液标本用反向杂交PCR法检测β?地中海贫血基因、原位免疫荧光杂交法（FISH）检测性染色体的转变、常规血型鉴定ABO血型转换、短串联重复序列（STR）法进行 DNA微卫星指纹图分析，并定期复查。脐血移植后能完全脱离红细胞输注（脱贫血状态），Hb上升至正常水平，是造血干细胞移植治疗重型β?地中海贫血有效的临床指标。

    间接证据  出现GVHD；造血干细胞移植后随时间延长，肿大的肝脾回缩至正常状态。

    结    果

    造血重建

    3例患儿移植后β?地中海贫血基因均转为供者型，例3供受者性别不同，移植后受者血液性染色体由XX转变为XY，移植后3例ABO血型均由受者血型转换为供者血型（表4）。

    3例患儿都获得长期稳定植入，植入证据为"供者型"，中性粒细胞 0.5×109/L时间分别为16、18、17天，血小板 50×109/L时间分别为48、50、49天。脱离红细胞输注的时间为38、43、50天。

    对3例患儿移植后均采用短串联重复序列（STR）法进行 DNA微卫星指纹图分析，结果显示移植后DNA?STR位点与移植前不同，与供者相同（表5）。

    并发症

    3例患儿均发生I度aGVHD，主要表现为手掌、足底潮红、红色斑丘疹，腹泻、大便量和性状异常等皮肤与肠道症状。经使用甲基强的松龙2-3 mg/（kg·d)静注后aGVHD完全控制。 例3在移植后发生CMV感染，给予更昔洛韦和/或膦甲酸钠治疗，感染得到了控制。例1在造血重建期间，发生呼吸道感染，抗感染治疗有效；无其它并发症。

    讨    论

    输入的NC细胞、CD34+细胞、CFU?GM数量是造血干细胞移植中的重要造血细胞指数，尤其是NC细胞数量，例如骨髓移植和脐血移植时输入的NC数分别要求达到3×108/kg和3×107/kg的数量级，因为造血重建与输入的NC数是呈正性相关；但有些类型的疾病，如重型β?地中海贫血由于长期输血引起的异基因免疫反应，移植时所要求的NC数量更高，尤其是对于II度和III度的患者，这点与我们既

     往移植的经验相符合［2-9］。脐血移植有其自身的优势，但单份脐血的造血细胞数量有限，这是影响其临床广泛应用的主要障碍之一。为克服单份脐血的这一缺点，现主要的措施有脐血的扩增、双份脐血输注、联合输注（骨髓＋脐血、间充质干细胞＋脐血等）方式，目前临床多采用后两种方式，取得了一定的疗效［10-12］。此3例接受同胞脐血移植的患儿，2例为III度、1例为II度，且所采集的同胞脐血中NC细胞数均<3×107/kg，移植后易造成造血干细胞植入困难、排斥现象，故采用脐血和骨髓的联合输入，结果3例患儿均获得长期稳定的植入，造血重建较为顺利，且造血重建速度比单纯脐血移植快。现已脱离了地中海贫血状态生活了1.5、2.0、2.1年，移植获得成功。脐血联合骨髓混合移植的有利方面体现在： ①骨髓的添加提高了输入的NC数量，促进造血重建，缩短"无髓期"的时间，从而减少造血干细胞移植过程中的感染、出血等相关并发症；②可以使供者不必像传统骨髓移植那样采集较大量容积的骨髓而发生危险，在适合的年龄即可采集。至于供者年龄的选择，目前认为较合适的年龄为18个月后，主要是基于从供者的安全和骨髓的采集量两方面考虑的。从我们初步的移植结果看同胞脐血和骨髓的联合移植显示了其优势，值得临床运用，尤其是对于临床分度为II、III度和年龄较大的患儿。

【】
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9孙新，刘莎，赵喆等. 同胞脐血移植治疗重型β?地中海贫血. 儿童保健杂志，2003；11:148-150

10Miniero R, Vai S, Nesi F, et al. Fetal hemoglobin synthesis after combined cord blood and bone marrow transplantation from a sibling heterozygous for β ?thalassemia (β?TH) in a child with Cooley's anemia. Bone Marrow Transplant, 1997;19(Suppl 2):78-80

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12Goussetis E, Peristeri J, Kitra V, et al. Combined umbilical cord blood and bone marrow transplantation in the treatment of beta?thalassemia major. Pediatr Hematol Oncolo, 2000; 17:307-314