中重度腕管综合征正中神经返支的松解治疗
【摘要】 目的:探讨正中神经返支在中、重度腕管综合征中手术探查、松解的必要性，提高腕管综合征的疗效。方法:对18例22侧中、重度腕管综合征行正中神经松解的同时对正中神经返支进行探查、松解，切除对返支形成卡压的拇短屈肌尺侧腱纤维束及纤维腱弓。结果:22侧手术中均发现对正中神经返支存在易卡压因素，不同程度可见局部压痕、压迹、纤维化。手术后随访6个月～1年，功能评定:优:11侧，良:6侧，可:5侧;优良率77.3%。结论:中、重度腕管综合征手术松解正中神经的同时应探查正中神经返支。
【关键词】 正中神经;返支;腕管综合征
腕管综合征传统的手术方法行腕管切开、正中神经的松解减压，大部分病人感觉功能很快得到恢复，但仍有部分病人大鱼际肌运动功能恢复较差。我们于2002年～2005年间，在手术中、重度腕管综合征的患者，尤其是有大鱼际肌功能障碍的病人在腕管切开松解正中神经主干的同时常规探察松解正中神经返支，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共18例22侧，女性11例，男性7例;双侧患病4例。年龄36岁～54岁;病程4个月～3年，根据Gelbeerman分期 ［1］ 属于中、重度腕管综合征:持久性的麻木，运动功能减退，大鱼际肌存在不同程度萎缩。
1.2 手术方法
臂丛或全身麻醉下，上肢上气压止血带。
1.2.1 手术切口:近端取腕横纹掌长肌尺侧沿鱼际纹向远端偏桡侧至鱼际纹中点作弧形切口。切开屈肌支持带增厚及远端掌腱膜部，松解正中神经主干并寻找返支。
1.2.2 手术步骤及重点:常规探查、松解正中神经主干;寻找正中神经返支并观察其走行过程中拇短屈肌尺侧腱纤维束，掌腱膜深浅层形成的纤维通道是否形成对神经的压迫。松解、切断致压物，必要时切开神经外膜减压或外膜下注射地塞米松。
1.2.3 术后处理:腕关节中立位，屈掌指关节45°石膏固定制动1W～2W。
2 结果
22侧手术中腕管内均有不同程度的滑膜增生肥厚、屈肌支持带增厚，同时发现正中神经返支致压因素:拇短屈肌尺侧腱纤维束、增厚的掌腱膜深浅层的纤维束、局部腱鞘囊肿、瘢痕等。神经局部可见不同程度压痕、纤维化。术后随访6个月～1年，所有手术切口Ⅰ期愈合，2例发生掌部切口周围轻度疼痛，与部分正中神经掌皮支损伤有关。按Kelly评分 ［2］ 方法:优:完全恢复正常。良:偶有轻度症状。可:仍有部分症状。差:症状同术前或加重。22侧中优11侧、良6侧、可5侧，优良率77.3%。
3 讨论
腕管综合征患者经手术后多数有较好疗效，但仍有部分疗效不满意，尤其是伴有大鱼际肌萎缩者。可能与神经松解不完全彻底有关。传统手术对正中神经主干的处理较重视，对支配大鱼际肌的正中神经返支的干预较少，使得部分正中神经返支受压的患者大鱼际肌功能恢复较差。通过近来基础解剖研究 ［3，4］ 也发现正中神经返支常存在易卡压因素，如拇短屈肌尺侧腱纤维束、增厚的掌腱膜深浅层的纤维束及与鱼际筋膜形成的纤维膜、屈肌支持带等。双卡理论 ［5］ 也显示如果近端神经有卡压时，神经内的轴浆流将减少，使远端的神经对卡压的耐受性降低而出现压迫症状。
本组患者在术中均不同程度可见一些致压因素的存在，如①拇短屈肌尺侧腱纤维束;②掌腱膜深浅层的纤维通道的狭窄;③局部少见的腱鞘囊肿。④外伤性的瘢痕组织。
通过本组治疗，我们认为对中、重度的腕管综合征患者，常有大鱼际肌不同程度的萎缩，术中应彻底探查、松解正中神经主干及返支，使大鱼际肌运动功能有更好的恢复。
【】
［1］ Gelbeerman RH，Rydevik BL，pess GM，et al.Carpal tunnel syndrome:a scientific basis for clinic ［J］.Othop Clin North（Am），1998，19:115.
［2］ 史其林，薛 锋，王金武，等.腕管综合征在内窥镜下手术与常规手术的比较.中华手外科杂志，2000，16:152～154.
［3］ Scltt H，Kozin.The anatomy of the recurrent branch of the medi-an nerve［J］.J Hand Surg，1998，23A（5）:853～858.
［4］ 林 泉，刘志刚，于 光.正中神经返支卡压及易损伤部位的解剖学基础.临床解剖学杂志，2005，23（1）:76～78.
［5］ 龚炎培，高井宏明，阿达启介.周围神经双卡综合征动物模型的实验研究.中华手外科杂志，2003，19:127～128.
