中枢性高热患者的护理体会
【关键词】 ,中枢性高热；低温；护理
关键词 中枢性高热；低温；护理
重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤术后等中枢神经系统疾病均可引起不同程度的中枢性高热，高热可加重脑组织的损害，对愈后产生严重不良影响。如果抢救及时，降温实施越早，脑保护作用越明显，效果越好［１］。我科对50例确诊为中枢性高热的患者，其体温均在39 ℃～42 ℃，采用物理降温，冰帽亚低温脑保护以及冰冻输液等方法配合降温效果良好。现报告如下。
1 临床资料
50例病人中，男37例，女13例；脑血管意外18例，脑肿瘤13例，重型颅脑损伤19例。其中经冷敷和温水擦浴降至37.5 ℃的患者16例，冷敷、温水擦浴效果不明显，再加用酒精擦浴后降至37.5 ℃的患者26例，顽固高热患者8例，经静脉低温输液后降至37.5 ℃。所有病员均采用冰帽亚低温脑保护。
2 实施降温措施
2．1 物理降温
2．1．1 冷敷降温：将冰块砸碎装入热水袋（热水袋大小可根据冷敷部位的不同选择不同的型号），冰块装至1/2满时，加入少量凉水，以填充冰块空隙，排出袋内空气，拧紧袋口。检查无漏水后可放置在枕下、前额、颈部、双腋窝、双月国窝以及腹股沟等血管丰富处，每次放置时间不可超过20 min，以免局部冻伤。也可以用冷水毛巾敷这些大血管走行处，每3 min～5 min更换1次。
2．1．2 温水擦浴：用32 ℃～34 ℃左右的温水给病人擦浴，部位为四肢、颈部、月国窝、腋窝、腹股沟等血管丰富处。擦拭时间应稍长，以助散热。禁擦前胸、后项以及脚心，因这些部位对冷刺激比较敏感，易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。擦拭过程中注意为病人保暖，擦拭后为病人更换衣裤，半小时后测体温。
2．1．3 酒精擦浴：可使局部血管扩张，利用酒精蒸发带走热量，从而起到降温的目的。取30%～50%的酒精250 mL，用浸过酒精的毛巾缠在手上，自颈侧面沿上臂外侧擦至手背，再从侧胸经腋窝沿上臂至手心。边擦拭边按摩，同法擦另一侧。然后将病人侧卧，自颈椎以下擦拭全背部。露出下肢从髂部沿大腿外侧擦至足背，再从腹股沟沿大腿内侧至踝部，最后从股后经月国窝至足跟，边擦边按摩2遍～3遍，禁擦前胸、后项、腹部及足心。擦拭过程中脚部应放热水袋。
2．2 冰帽亚低温脑保护在物理降温的同时，应用冰帽进行亚低温脑保护效果更好。我科用人民解放军第6904工厂制造的YYM-1B颅脑降温治疗仪，应用过程中达到检测体温的目的，直接降低脑局部温度，减轻脑的耗氧量。应用冰帽直至体温恢复正常范围3 d后撤掉。
2．3 静脉低温输液疗法病人经冷敷、温水擦浴及酒精擦浴后，体温仍高于39 ℃的患者，可给予静脉输注低温液体，液体温度在0 ℃～10 ℃，40 滴/min～60 滴/min输入。高热患者体内代谢亢进，耗氧耗能增加，呼吸、心率、血压相应增高。输入低温液体后患者表现为体温下降，呼吸、心率减慢，体内代谢下降，耗氧耗能下降。可将0.9%的生理盐水或者5%葡萄糖置入冰箱降温至0 ℃～10 ℃时取出，液体用保温套包裹。50岁以上以及小儿患者输入5 ℃～10 ℃ 500 mL液，40 滴/min，其余年龄输0 ℃～4 ℃1 000 mL液，60 滴/min。输注时要经家属同意，进行床旁监护，并进行生命体征监测和心电监护。每10 min测体温1次，若收缩压低于100 mmHg或者体温降至37.5 ℃以下时，应停止冰水输液。一般输注1次即有效果。
3 做好基础护理，预防并发症
3．1 严密观察病情变化降温过程中，严密观察病人意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，30 min测脉搏、呼吸、血压1次，若病人出现意识障碍加深，同时出现两慢一高，即呼吸、脉搏慢，血压升高，应及时通知医生。
3．2 体温监测体温监测是低温治疗中的一个重要项目。一般情况下，应保持病人肛温在32 ℃～34 ℃为宜，过低（31 ℃以下）易出现心肺并发症以及因病人反应迟钝而影响观察，过高（35 ℃以上）则达不到降温效果。
3．3 加强皮肤护理高热病人口腔黏膜干燥，易引起口腔炎，以及黏膜糜烂。因此，必须做好口腔护理。清醒病人晨起、饭后帮其漱口，口干裂时，涂植物油或者甘油，有溃疡时，口腔清洁完毕后涂1%甲紫；昏迷病人每日彻底做口腔护理，早晚各1次，用生理盐水棉球或者间断用洗必泰漱口液棉球。昏迷病人每2 h翻身拍背并且按摩骨突处，以防止发生坠积性肺炎和褥疮，身体褶皱处涂爽身粉。
3．4 保持呼吸道通畅鼓励与协助病人排痰，为昏迷病人及时吸痰，痰液粘稠不易排出者，给予定时雾化吸入，每日4次～5次。利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道，增加纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂,有利于痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染作用［２］。气管切开患者应置单人病室，有分泌物及时吸出。严格执行无菌操作，每8 h消毒内套管1次，每吸痰1次更换1根吸痰管。保持气道湿化，可定时气道内滴入湿化液（湿化液配制：生理盐水20 mL，庆大霉素4万 U，靡蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg,哮喘病人可加入氨茶碱0．25 g）。每15 min～20 min 1次，每次滴入4滴～5滴。气管切开处覆盖湿润的无菌纱布，并每日换药2次，保持伤口局部干燥。
3．5 预防泌尿系感染保持会阴部清洁，每日用0．2%的碘伏消毒尿道口两次，昏迷病人及尿失禁病人留置导尿管，应每天更换储尿袋，防止尿液倒流引起逆行感染，尤其翻身时更要注意。每周更换导尿管1次，导尿时一定严格执行无菌操作，同时观察尿液颜色及性质，必要时进行膀胱冲洗，2次/d。病人可以自行排尿时，应尽早更换为外接尿器，以减少感染机会，每次大便后温水擦洗臀部，涂爽身粉。
3．6 保持输液通畅保证通畅的静脉通道，准确记录出入量，及时发现心衰、心率失常以及休克征象。
3．7 营养摄入高热使机体代谢增加，热量消耗增大，水分排出多，易发生营养不良，必须供给充足水分，营养物质等。高热病人消化功能减退，食欲不振，故应给予易消化的高热量、高维生素、高蛋白低脂肪饮食。不能经口进食时，采用鼻饲提供营养。采用的食物配方为：牛奶、新鲜鸡蛋、食盐、鱼汤、鸡汤、排骨汤、米汤、菜汤、新鲜果汁等。并做好鼻饲管道的护理。患者翻身、拍背吸痰等操作完毕后，抬高床头30°～40°后再进行管饲，以防误吸。
4 讨论
人体体温调节中枢位于下丘脑，重型颅脑损伤可致下丘脑损伤。脑血管意外、脑肿瘤手术等可导致脑代谢增高，加重脑缺血和脑水肿。正常情况下，机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改变而有显著差异，而中枢性高热患者因体温调节机能障碍，对外界冷刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化而变化，所以高热患者给于输注低温液体，以及冰帽、冷敷等措施，均可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏［３］，促进脑细胞结构和功能的恢复。另外亚低温可显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度。温度每下降1 ℃脑耗氧量与血流量均降低6．7%，从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降，保护了机体由颅脑损伤引起的一系列损害。
［１］ 吴焕玲．重症颅脑损伤亚低温脑保护［Ｊ］．广州医药，2005，36（1）：78
［２］ 卜艳华．颈髓损伤病人的呼吸道管理［Ｊ］．护理研究，2004，18（1）：108．
［３］ 王德生，张守信．亚低温脑保护．第1版．西安：化学出版社，2002：345．
