骨化三醇治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的给药方式探讨
【关键词】 肾功能
慢性肾功能不全早期即可发生继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT），导致肾性骨营养不良，造成高转化型肾性骨病。引起SHPT的两个主要因素是低钙血症和骨化三醇［1，25（OH）2D3］的缺乏，补充1，25（OH）2D3（罗钙全）是目前主要的手段，但不同水平iPTH对骨代谢的影响及所造成的病理改变不一致，因而在治疗上应有所区别。我院采用不同剂量的罗钙全对34例SHPT患者进行了20周的对照性观察治疗，现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组所选择病例有以下标准：（1）年龄20～70岁；（2）慢性肾衰竭长期血液透析治疗；（3）继发甲旁亢，血中全段iPTH水平＞200pg/ml；（4）血钙＜2.75mmol/L，血磷＜2.26mmol/L；除外严重心脑血管并发症、严重感染、药物过敏患者，以上病例治疗前至少2周均未使用过维生素D、钙剂及钙磷结合剂。本组观察病例共34例，男18例，女16例。
1.2 给药方法
将所选34例患者随机分成A组、B组、C组3个观察组，A组7例口服罗钙全每周2次，每次4μg；B组18例，口服罗钙全每周2次，每次2μg；C组9例，每日口服罗钙全0.25μg。每组各观察20周。用药期间若血钙＞2.75mmol/L或血磷≥2.26mmol/L,或钙磷结合率＞70，则首先考虑改用1.25mmol/L［Ca2+］透析液。若无效则考虑剂量减半。
1.3 观察指标
于治疗前2周内测定空腹血iPTH、血钙、血AKP、血磷各项指标，治疗开始后每月查iPTH 1次。治疗开始第4～8周，每2周查血钙、血AKP、血磷1次,以后每4周测1次。途中部分患者因高钙血症或其他原因退出观察，故治疗后第4周、12周、20周的观察数目有变化。
1.4 统计学方法
治疗前后对比用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。不同剂量组间疗效对比用不配对χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 血iPTH的变化
从表1可以看出，3组治疗第4周iPTH均有下降，A组于第12周、20周下降差异有显著性，B组于4周、12周、20周下降差异均显著，C组第4周、第12周虽有所下降，但不显著，第20周下降显著，用不配对χ2检验对照A、B组4周、12周、20周iPTH下降值两组间差异无显著性（P＞0.05）。表1 3组治疗各时期iPTH测定结果 （略）
2.2 血钙、血磷、血碱性磷酸酶(AKP)的测定
2.2.1 血钙的变化
各组在治疗4周后血钙均有所升高，A、B 2组在各时段治疗后均较治疗前显著增高，A组各时段增高均值为28%，B组各时段增高均值为19.1%,C组各时段有增高，但不显著，均值为8.6%。
2.2.2 血磷的变化
A、B、C 3组血磷为下降趋势，与治疗前对比差异无显著性，也未降至正常范围。C组于第20周血磷有所升高。
2.2.3 AKP的变化
A、B、C 3组均有所下降达正常范围，且B组各时段均值显著下降达到正常范围。见表2。表2 A、B、C 3组前及治疗终点血钙、血磷、血AKP测定结果 （略）
2.3 不良反应
A组有2例在治疗4周发生一过性肝酶(AST)升高，考虑与用药有关。B组有2例发生胃部不适，A组2例、B组1例分别发生顽固性瘙痒的一过性瘙痒，应为高钙、高磷血症引起。其他有头痛、恶心各1例。
2.4 治疗后临床症状的改善情况
见表3。表3 罗钙全治疗前后症状变化 （略）
3 讨论
SHPT引起的肾性骨营养不良是慢性肾功能衰竭的常见并发症。对于SHPT的药物治疗，一方面要纠正低钙血症和高磷血症，更重要的是使用治疗剂量的骨化三醇，既可以提高血钙又可以降低iPTH，但对高磷血症无显著改善作用［1］，本组的观察治疗也证实这一点。从本组的观察可见，无论是冲击疗法还是每日口服用药，罗钙全对继发性甲旁亢均有疗效，与报道相同［2］。从患者使用不同剂量罗钙全治疗结果来看，在降低iPTH方面，以C组每天0.25μg的治疗量效果最差，与治疗前iPTH水平比较，它只能局部降低iPTH水平。A、B 2组在治疗第4周、12周、20周后均能使iPTH显著下降，但2组间疗效差异不显著，每周2次4μg的疗效并不优于每周2次2μg的疗效。从升高血钙的效果来看，C组血钙升高不显著，但在12周及20周血钙值可达正常范围。A、B 2组从治疗后第4周起均能使血钙显著性升高并达到正常，两个治疗剂量组间差异不显著。但在引起高钙血症方面，4μg组高于2μg组，分别为28%、19.1%，同时应指出的是透析液中钙的含量是冲击疗法产生高钙血症的因素，将透析液含钙量保持在1.75mmol/L［Ca2+］，高钙血症可明显降低，发生高钙血症时，停用罗钙全或减少剂量，可使血钙迅速恢复正常，而不需要特殊处理。应用罗钙全治疗后，各剂量组血磷均无显著性下降，提示罗钙全对降低血磷无显著作用。B组在治疗第4周、12周、20周时AKP均有显著降低，每天0.25μg组在治疗第20周AKP显著降低，根据本组病例观察结果，有以下4点体会：（1）口服罗钙全是治疗SHPT的有效方法，治疗前iPTH<200ng/L者，采用每天0.25μg的常规疗法；iPTH>200ng/L者则宜采用冲击疗法。（2）两种剂量的冲击疗法中，每周2次4μg与2μg组间对比降低iPTH、纠正低血钙的疗效差异无显著性，而且每周2次4μg的给药剂量更易产生高钙血症，所以冲击疗法以每周2次2μg为宜。（3）罗钙全不能够显著降低血磷、高磷血症者，宜先用磷结合剂降低血磷至接近正常。停用钙磷结合剂，再用罗钙全降低iPTH升高血钙，以达到治疗的目的。（4）透析液中含钙量以1.75mmol/L为宜，可减少高钙血症发生，高钙血症发生后暂时停药或减少罗钙全剂量，无需特殊处理，血钙常可恢复正常。
【文献】
1 FuKagawa M, Kurokawa K. Pathogenesis and medical treatment of secondary hype rparathyroidism.Sem in Surgicai Oncol,1997，13:73.
2 Brandi L, Egfjord M, Olgaard K. Pharmacokinetics of 1, 25(OH)2D3 and 1 alpha(OH)D3 in normal and uremic men. Nephrol Dial Transplant,2002,17:829-842.
