高危老年人腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会
【关键词】 高危老年人腹腔镜胆囊
自腹腔镜胆囊切除术以来，与传统开腹手术相比有许多优点，如术后伤口疼痛轻微，切口小，住院天数少，病患迅速恢复等。现将2006年来8例高危老年人腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会报道如下。
1对象与方法
1.1一般资料本组8例，男3例，女5例，年龄65～85岁，ASAⅢ级。高血压、冠心病、心肌梗塞1例，高血压、冠心病、心功不全2例，完全右囊支传导阻滞合并老年支肺气肿1例，高血压、冠心病、心律失常2例，慢阻肺、肺心病2例。
1.2麻醉方法均采用全麻，气管内插管、静脉复合。有高血压病史者，手术晨继续服用降压药物。麻醉前肌注鲁米那0.1g，东菪莨碱0.3mg，入室后监测无创血压（BP）、心电图（EKG）、脉搏血氧饱和度（SPO2 ）、呼出末CO2 （PETCO2 ）。开放静脉，面罩给O2 ，待SPO2 饱和度99%左右，开始诱导，咪唑安定0.02～ 0.04mg/kg，芬太尼3～5mg/kg，丙泊酚1mg/kg，维库溴铵0.1～0.15mg/kg。行气管内插管术、机械通气、中心静脉穿刺置管测压。术中维持用1%丙泊芬酚+0.01%瑞芬太尼静脉点滴维持。气腹后，根据气道压力PETCO2 适当调整呼吸参数，依据CVP指导输液，维持血流动力学稳定。
1.3观察项目分别在气腹前、气腹后15min，观察HR、MAP、CVP、气道压（Paw）、PETCO2 的变化。
1.4统计学分析计量资料以均数±标准差（ x±s）表示，均采用t检验， P<0.05 为差异有显著性，P<0.01 差异有极显著性。
2结果
患者均顺利在腹腔下完成手术，无中转开腹，8例气腹时间为18.5±2.1min。气腹后HR、MAP、CVP、PETCO2 均增高（ P<0.05）， Paw显著增高（ P <0.01）。见表1。
表1 气腹前、气腹后15min，HR、MAP、CVP、Paw、PETCO2 （略）
注:与气腹前比较， * P<0.05; ** P <0.01。
有2例高血压、心功能不全患者，诱导时血压下降幅度大于30%，用多巴胺2mg静注，血压回升至正常范围。2例慢阻肺患者气腹后，Paw达40hpa，改用手控呼吸，所有患者均在术毕15～30min后拔除导管，无1例苏醒延迟。
3讨论
麻醉选择气管插管、静脉复合、全身麻醉，便于呼吸道的管理和维持循环稳定，同时降低病人的应激反应。诱导采用小剂量咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵伍用，咪唑安定产生良好抗焦虑和镇静效果，对循环系统抑制轻微，它具有独特的顺应性遗忘充作用，可消除在创口操作过程中产生不良有记忆，且与阿片类药物芬太尼具有协同作用［1］。芬太尼是强效镇痛药，具有抑制肾上腺素分泌，增加迷走神经张力，抑制代谢和应激反应的作用，能阻断气管插管时来自咽喉刺激的传入冲动，从而减轻气管插管时心血管反应［2］。维持用1%丙泊酚+0.01%瑞芬太尼静滴维持麻醉，优点在于丙泊酚有良好镇静作用，对循环抑制轻微，较少引起心律失常，代谢迅速完全［3］。瑞芬是一种新型短效镇痛药，与超短效的丙泊酚复合应用，充分发挥了丙泊酚起效迅速消除快，苏醒彻底的优势［4］。麻醉者要熟悉腹腔下胆囊切除术特点:① 气腹使腹内压升高，膈肌上抬，总肺顺性下降。老年人肺的顺应性退引性改变，气道压力较气腹前增高5～10hpa， 慢阻肺患者增高更显著。② 腹膜对CO2 吸收，PETCO2 升高。ASAⅢ级患者在气腹时，pH值降低，动脉CO2 分压增高［5］。每分通气量尽管通过调整正常PETCO2 ，但动脉压CO2 分压仍较高［6］。Safran.D［7］等调查了有严重心脏病，ASA心功能评分Ⅲ～Ⅳ患者建 立气腹时，患者心输量降低，外周血管阻力和平均动脉高，有50%患者氧供和混合静脉氧饱和度降低。术中除监测BP、SPO2 、HR等指标外，还要严密监测Paw、PETCO2 及时调整呼吸参数，避免高碳酸血症。有报道［8］，长时间气腹后，PETCO2 与PaCO2 相关性下降，即△P（PCO2 -PETCO2 ）有明显增大的趋势，PETCO2 不能准确预测PCO2 。所以，高危老年人CO2 气腹后，一定要常规监测血压气分析。气腹时间不要太长，调气腹压为10kpa（通常为12～15kpa），以减少对血管、肺的影响。要求术者有更熟练的操作技术，随时作好中转的准备，一旦发现在皮下气肿、血栓，病人心脏不能耐受气腹等，立即停止气腹。由于老年人对药物代谢缓慢，因此应掌握好剂量及停药时间，术毕苏醒期拔管力求平稳安全。在苏醒前清理呼吸道分泌物，呼吸指标恢复正常，应尽早拔管，谨防导管刺激引起呛咳，诱发心血管反应。拔管后面罩给O2 观察，半小时后送回病房，以策安全。
【文献】
1 Vinik HR， Intravenow anaesthetic drag interactions practical appli-cations， EarJ Anaesthesiol sappl， 1995，12:13～19.
2 KosH Kim D.C Han YJ， et al. Small-dose fentangl: optimaltime of injection for dunting the cicrulaory response to tracheal intuba-tion. Anesth Analg， 1998，86:658～666.
3 杭燕南.麻醉手术期心律失常及处理.中华麻醉杂志，1998，18（4）:509.
4 耿先行，宋琳琳，许幸，等.异丙酚复芬太尼或瑞芬术尼靶控静脉麻醉与静吸复麻醉比较.中华麻醉学杂志，2004，24:14～17.
5 Wittgen CM. Andras CH， Fitzgerald SD. Analysis of the hemody-namic and ventilatory oflects of caparoscopic cholecy. Arch Surg， 1991，126:997.
6 Wabba RWM. perioperative fanctionas vesidual capacity can J. Anaesth， 1991，38:384.
7 Safran D， Sgambatis， orlando R. Laparoscopy in high rise cardiac patients. Gyhecolgy and obstetrics， 1993，176:548.
8 马武华，罗刚建，关建强，等.复腔镜前裂腺癌根除术的麻醉观望.中华麻醉杂志，2004，24:228～229.
