股骨骨折遗漏股骨颈骨折的治疗

【摘要】  　　目的: 探讨在青壮年股骨骨折中遗漏股骨颈骨折的方法。 方法: 6例遗漏未愈的股骨颈骨折行切开复位带蒂骨瓣移植并2～3枚空芯钉内固定，术后卧床伤肢穿防旋鞋，根据复查X线片结果决定患肢负重行走的时间。 结果: 本组6例陈旧性股骨颈骨折于术后12～32周（平均22周）骨折愈合,患髋功能良好,随访期间未出现股骨头缺血性坏死。 结论: 青壮年股骨骨折遗漏未愈的股骨颈骨折经切开复位骨瓣转移坚强内固定后可获得愈合。

【关键词】  股骨 股骨颈 骨折 带血管骨瓣 内固定

　　Treatment of Femoral Neck Fracture Omitted in Femoral  Fracture

　　Abstract  Objective: To explore the treatment of femoral neck fracture omitted in femoral fracture in young adults. Methods: Six disunion cases of femoral neck fratures omitted have been reduced openly , implanted and internally fixated with 2～3 cannulated screw. After operation,the patients were bedridden and limb wear shoe avoiding rotation, according to review X?ray results of limb, load running time were determined. Result: These six disunion cases of femoral neck fractures attained union from 12～32weeks with average time of 22 weeks. Hip joint function was fine and there was non?necrosis of femoral head during the follow?up. Conclusion: Disunion femoral neck fractures omitted in femoral fractures can attain union by satisfactory reducation openly, implanting vascularized pedicle bone flap and strong internal fixation.

    Key words   femoral;  femoral neck;  fracture;  vascularized pedicle bone flap;  Internal fixation 

　　股骨骨折是一种高能量损伤，因股骨干骨折后局部肿痛畸形明显、体检时不细致、拍片时未包含髋关节、X?ray片质量不高，阅片不仔细等原因，可能遗漏股骨颈骨折，单纯行股骨干骨折切开复位内固定，术后下地行走出现髋部疼痛活动受限再拍片才发现股骨颈骨折，因对位对线不良，需要切开复位植骨内固定，骨折出现不愈合、延迟愈合，股骨头缺血性坏死的几率增加，患者又因年轻不宜行人工关节置换。故本组采用切开复位带蒂骨瓣移植空芯钉内固定，骨折均愈合。

　　1   临床资料

　　1.1  一般资料

    本组共6例，均为男性，年龄19～41岁，平均32.7岁。致伤原因：均为高能量损伤,其中车祸伤5例，高处坠落伤1例；4例合并脑外伤,1例合并腹腔脏器损伤。骨折部位：4例为股骨干中1/3合并股骨颈骨折，2例为股骨中下1/3合并股骨颈骨折。股骨颈骨折分型：按AO分型B3.2型3例，B3.1型2例，B2.2型1例。伤后确诊时间：3.5个月～14个月，平均5.6个月。已行股骨干骨折固定方法：钢板螺钉固定4例，股骨逆行交锁髓内钉固定2例。股骨干骨折愈合情况：骨折对位对线好，均有骨痂生长，有3例入院时股骨干骨折已达临床愈合标准。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  术前处理 

　　常规拍骨盆平片，股骨全长正侧位X?ray片，了解股骨颈骨折的对位、对线并分型，股骨干骨折的愈合情况，决定是否取出内固定。因患者已下地行走，患肢均有不同程度的短缩内收畸形，术前常规行胫骨结节骨牵引1周，牵引下再摄片，了解股骨颈的对位对线是否有改善。

　　1.2.2  手术方法 

　　根据骨折后骨质缺损位于前方或后侧选择手术入路［1］。前侧缺损采用Smith?Peterson切口，显露并保护股外侧皮神经，于股直肌阔筋膜张肌之间解剖旋股外侧血管升支，顺其向近端游离至进入阔筋膜张肌肌门处，携带少许肌实质，继续向近端解剖直至髂嵴，按术前设计切取骨瓣，掀起带蒂髂骨瓣，此时可见骨面有新鲜渗血，用湿盐水纱布包裹备用。后侧缺损选用后侧入路，于短收肌与闭孔外肌间隙解剖旋股内侧动脉深支，顺着大转子支的走行分布切取骨瓣备用。本组前入路2例，后入路4例。“工”字形切开关节囊，显露骨折断端，可见骨端间纤维疤痕增生组织，用刮匙清理干净直至有新鲜渗血。直视下复位，满意后用定位器引导自大转子尖下旋入2～3枚导针，正侧位透视证实骨折解剖复位、导针位置满意后，于股骨颈的前外侧开槽，部分位于头内，植入带蒂髂骨瓣，轻轻捶击嵌牢，间隙处填入松质骨粒捶击夯实。测量导针深度，避开骨瓣，尽量旋入3枚AO松质骨空芯加压钉，钉尾常规使用垫片。复位固定确实后，屈伸内外旋转活动髋关节无受限及摩擦感，闭合切口，置放负压引流。

　　1.2.3  术后处理 

　　患肢穿防旋鞋，拔引流后可坐起，加强肌肉收缩锻炼。4周后下地部分负重行走。完全负重在骨折愈合后，一般需要5个月后。

　　1.3  结果

    本组6例，经术后5个月～5年随访，骨折4个月～8个月愈合，平均5.5个月。未出现骨折不愈合及股骨头坏死。髋关节Harris评分［2］优4例，良2例。

    患者，男，34岁，车祸伤。图1、2为伤后术前后X线片均未发现股骨颈骨折，图3为术后14月X线片发现股骨颈骨折，图4为股骨颈骨折术后X线片。

　　2  讨论

　　2.1  损伤机理

    股骨干合并同侧股骨颈骨折为沿股骨干的纵向挤压所致，一般为高能量暴力持续作用的结果。在髋关节屈曲外展屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，先致股骨干骨折，股骨颈在股骨干骨折后未完全吸收的能量作用下发生骨折，常伴有其它系统（颅脑、胸腹部等）的损伤和其它部位（髋臼、骨盆、股骨近端、髌骨、胫骨近端和跟骨等）的骨折［3,4］。股骨干骨折多发生在中段，且受伤时大部分碰撞能量在股骨干处释放，故股骨干骨折多呈横断、多段或粉碎性骨折并且有明显移位。股骨颈骨折多发生在其底部，大部分能量被股骨干吸收，一般移位较小［5］。

　　2.2  临床特点

    股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折占股骨干骨折的2.5%～6%，国外报告的股骨颈骨折的漏诊率为19%～45.2%［6］，国内报告为22%～50%［7］。本组6例均为外院转入，未能统计具体的漏诊率，但入院时X线片未见明显的股骨头缺血性坏死，与上述损伤机理相吻合，残余暴力继续作用，骨折移位相对较小，对血供的破坏较少，伤后14个月入院的1例，骨折分型AO3.2，亦未见明显的头缺血性改变。Swiontkowski［8］报道此型骨折的股骨头的缺血坏死率约4.5%～15%，明显低于单纯股骨颈骨折的坏死率。

　　2.3  漏诊原因

    ①早期注重于全身情况，且股骨干骨折本身症状体征突出而忽视了合并股骨颈骨折的可能致漏诊；②此种股骨干骨折常集中于股骨干的中段或中下段，拍片时只包括了膝关节，未包括髋关节或骨盆平片；③因合并的股骨颈骨折移位较小或无移位，阅片时不仔细而漏诊；④此型骨折临床发生率低，临床医生没意识到，体检时满足于股骨干的骨折而漏诊。

　　2.4  方法

    股骨干合并股骨颈骨折的治疗非常困难，对新鲜骨折可采用［9］：①髓内钉固定股骨干，钉外松质骨螺钉固定颈的骨折；②髓内钉固定骨干，近端锁钉孔用松质骨螺钉固定股骨颈；③钢板固定骨干，DHS固定股骨颈骨折；④股骨重建钉拉力螺钉固定股骨颈骨折，髓内部分固定股骨干骨折。对遗漏的股骨颈骨折治疗报道较少，结合对单纯陈旧性股骨颈骨折的治疗经验［1,10,11］，本组根据股骨颈骨缺损的部位决定手术入路并设计带蒂骨瓣，前侧缺损选用前入路设计旋股外侧动脉升支髂骨瓣，后侧缺损选用后入路设计旋股内侧动脉深支大转子骨瓣，切开关节囊、清理骨折断端、复位、植入导针、透视确认复位满意后，植入带蒂骨瓣，周围间隙填入松质骨块并夯实，再次透视骨折无移位，再旋入空芯松质骨螺钉，第3次正侧位透视证实骨折无移位，螺钉位于股骨头颈内。常规置放负压引流，术后穿防旋鞋，48小时拔除引流，早期患肢肌肉收缩功能锻炼，自主保护下主动关节活动。术后1月扶双拐患肢不负重行走，骨折愈合后再完全负重。一般需5个月。

　　2.5  体会

    提高对股骨干合并股骨颈骨折的临床认识避免漏诊，体检时注意髋前侧有无压痛，股骨干骨折拍片时常规拍摄骨盆平片、包括髋膝关节的股骨全长X?ray片，阅片时仔细观察骨小梁的形态和连续性，必要时行CT、MRI扫描；术中行股骨干骨折固定后患肢仍有外旋畸形应高度怀疑股骨颈骨折的可能，必须透视，若证实有股骨颈骨折，根据情况决定固定方法，可用空芯钉、DHS、股骨重建钉等；术后早期发现漏诊，若骨折无明显移位，可行骨牵引治疗，直至骨折愈合，有移位必须手术治疗，可保留原固定，若为髓内钉，对股骨颈骨折用空芯钉固定，螺钉要从股骨干外侧皮质打入，经股骨髓内钉的前方植入股骨头的中央；对漏诊的陈旧性骨折，应采用带血供的骨瓣移植，可起到填充缺损、改善血供而促进骨折愈合，固定一定要确实，术中反复透视，确认骨折无移位，螺钉未穿出关节面，术后晚负重。

　　2.6 

    本组回顾了对股骨骨折漏诊的股骨颈骨折的治疗方法，因病例少，随访时间不长，对远期股骨头缺血性坏死的发生还未知，应进一步统计资料，以期对此型骨折的治疗及防范股骨头的缺血坏死提供更合理的方法。

【文献】
  　　1 陈振光，余国荣，喻爱喜，等. 带血管蒂骨瓣转位治疗青壮年股骨颈骨折.骨与关节损伤杂志，1995，10（4）：224～226.

　　2 Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. J Bone Joint Surg(Am), 1969, 51: 737～755.

　　3 H Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H: Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO?ASIF ,ed 3,Berlin,1991,Springer?Verlag.

　　4 Cook FF, Zettus JP, Anderson JC, et al. Ipsilateral hip and femur fractures. Topics in orthopaedic trauma. Baltimore University Park Press, 1990,110～135.

　　5 于建华，张铁良. 同侧股骨干股骨颈骨折. 中华骨科杂志，2002，22：304～306.

　　6 Wolinsky PR, John KD. Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Clin orthop, 1995, 318(9):81.

　　7 卫小春，高富贵，薛华新，等. 股骨干骨折合并股骨颈骨折. 中华创伤杂志，1993，9（6）：341.

　　8 Swiontkowki MF, Winguist KA, Hansen ST. Fracturesof femoral neck in patients between the age of twelve and forty?nine years. J Bone Joint Surg(Am),1984,66（5）：83.

　　9 王捷，张铁良，于建华，等. 股骨干合并股骨颈骨折的手术治疗. 中华骨科杂志，2006，26（5）：309～312.

　　10 张建国，肖湘，张铁良.带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折.中华骨科杂志，2006，26（7）：468～471.

　　11 周林军，谭均，许冰，等. 空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折. 修复重建外科杂志，2007，21（3）：275～277.