酷似肺癌的肺结核X线表现及误诊原因分析
作者：秦立新 周春华 夏黎明
【摘要】 目的：酷似肺癌的肺结核X线表现并分析误诊原因，提高对不典型肺结核的影像学诊断水平。方法：21例酷似肺癌的肺结核患者经X线和CT检查，均行手术及病理证实。结果：21例肺结核影像学均经病理证实为肺结核。结论：不典型的肺结核影像学诊断仍较困难，须结合临床综合评价。
【关键词】 肺结核 X线 误诊分析
近10年来，我所影像学诊断肺癌304例，其中术后经病证实为肺结核21例，现报道如下，旨在提高对不典型肺结核的影像学诊断。
1 材料和方法
1.1 一般资料
男12例，女9例，年龄41～74岁，平均52岁。就诊时21例均有不同程度的剌激性咳嗽及少痰。痰中带血丝及少许暗红色凝血块8例，胸部闷胀及隐痛12例，不规则发热4例，明显消瘦恶液质6例。
实验室检查：OT 1:10000强阳性（+++～++++）17例，一般阳性（+～++）3例，阴性（—）1例。血沉（ESR）50～86mm/h19例。ELISA阳性16例。癌胚抗原（CEA）阳性7例。多次查痰及痰培养找结核菌21例均阴性。
行纤支镜检查13例，9例诊断为慢性炎症，4例无异常发现。
1.2 检查方法
21例患者均拍胸部正侧位，均行病灶体层摄影。16例行CT扫描，所使用的CT扫描机为G E（Synergy Plus）。扫描采用直接增强扫描，层厚、间距均为10mm。21例患者分别43～112天后复查胸片。
2 结果
2.1 21例患者术前胸部X线表现
病变位于上肺4例，中肺6例，下肺11例。病灶呈单发圆形、椭圆形或不规则结、块状影，病灶直径最小2.2×2.8cm，最大5.4×7.8cm。中等密度，均匀一致，边界不光滑，常伴有较多的长条索状阴影。其中伴分叶征6例，胸膜凹陷征8例，灶周肺气肿征4例，阻塞性肺炎3例，同侧少量胸腔积液1例。
CT扫描肿块边缘有长短不一的宽粗条状毛剌4例。
21例均未见空洞、卫星灶及灶内钙化点。21例均行支气管平面断层，肺门、纵隔、气管及左、右主支气管未见异常。21例胸片及断层均诊断为肺癌。16例CT检查，6例诊断为肿瘤性病变，8例诊断为肺癌可能性大，2例疑为肺癌。
2.2 病灶动态观察
21例病人分别观察43～112天，采用平片复查观察病变的大小形态变化，病灶均有不同程度的增大，其中9例初诊为肺内良性肿瘤，复查片示病灶倍增时间平均73天，同时患者症状逐渐加重，ESR复查增高，因此诊断为肺癌。
2.3 手术及病理情况
21例大体标本显示病灶以多个肺小叶或肺段为单位，肉眼见表面较干燥，呈淡黄色干酪样坏死，用力触之易碎，周围无纤维组织包裹，与周围正常组织分界不清。镜下所见大量上皮样细胞、郎罕氏细胞及散在的淋巴细胞和细网状嗜银纤维，同时可见块周围有较多的纤维条状结缔组织增生。病理诊断为增殖性肺结核。
3 讨论
由于抗结核药物广泛应用，结核病的临床表现与X线征象发生了某些改变，出现了一些不典型病例，给结核病诊断带来了诸多困难，成为目前结核病诊断中的一个重要研究课题。酷似肺癌型的大结、块状活动性结核病灶是不典型病变中的一种，有专家将这种病变称为“类似癌的纤维干酪块”［1］，X线形态学上酷似肺癌，常误诊为肺癌。
3.1 误诊原因
笔者进行回顾性分析，误诊原因如下：①发病年龄偏高，本研究病例平均年龄52岁，是肺癌的常发年龄，尤其在结、块状病灶诊断中，发病年龄起到重要的价值。②临床表现不典型，疾病的临床表现不同，引导医生对疾病的分析、诊断和鉴别诊断的思考范围和方式亦不同，并为做某种特检提供其依据。本组病例就诊时症状如剌激性干咳少痰、痰中带血占38%，胸部闷胀及隐痛占57％，有明显恶液质占28.5％等类似于肺癌的临床表现。此外，过去均无肺结核病接触史，也未患过肺外结核，难以找出诊断结核病的相关依据。③病灶的X线及CT表现不以常见方式出现，21例患者中伴有块影分叶征占28.5％，毛剌征占19％，胸膜凹陷征占38％，阻塞性肺炎占14％，灶周压迫性气肿占19％，这些影像学特征常发生于恶性肿瘤，且缺乏卫星灶、斑点状结核结节、引流支气管、纤维条状阴影及胸膜肥厚粘连等结核病基本病变的X线特征。④在动态观察中，病灶呈膨胀性扩大，其中有9例患者病灶成倍增大时，仍无破溃、溶解、浸润及空洞形成等现象，不是肺结核恶化进展的常见方式。⑤医生对这些不典型病例及不常见的X线表现缺乏充分的认识，难以与肺癌鉴别。⑥偏信于痰菌检查，因多次查痰阴性，而忽视了试验性抗结核协助诊断。根据我国现有的检查技术与设备条件，痰菌检出率在35％左右［2］，在查痰阴性时不能轻易否认结核病的诊断。Ferro等认为，结核病的诊断一般较容易，但由于结核病的临床及X线发生了某些改变，有些成为不典型病例，因此难以诊断［3］。
3.2 肿瘤型肺结核某些特点
经回顾性再一次阅片仔细分析有某些特点能与肺癌鉴别：①在正位胸片中, 块影内侧或外侧有较多的条索状阴影引流于肺门区或胸膜, 这些呈簇的长条索状阴影应多考虑结核病变。②某些病例经断层及CT扫描能发现块影外侧有胸膜粘连, 内侧有粗长的结核性引流管,并非肿瘤性的胸膜凹陷及毛剌征象。③在观察两月左右，当块影直径达到5cm以上时，未发现肺门、纵隔淋巴结肿大应考虑不典型结核的可能。
3.3 如何避免误诊
①随着结核发病年龄向老年化推移［4］，一旦发现中老年人肺部结块状病灶时，不要忽视不典型结核病例发生的可能，应作有关诊断结核病的实验室检查及特检以求确诊。②1：10000低浓度的OT试验阳性及ELISA阳性，在成人结核病的鉴别诊断中有一定的参考价值。③当肺部块影不断增大时，肺门纵膈及锁骨下始终未出现淋巴结转移，这是一种与肺癌生长过程中不相符的矛盾征象，应考虑到有不典型肺结核的可能［5］，应当机立断进行强化抗结核治疗，协助诊断，以免病人遭受不必要的手术创伤。④注意综合诊断，全面分析，集体讨论，可以减少误诊机会。
【参考】
1 李铁一，主编.肺部疾病的X线影像及病理基础.人民卫生出版社，1995，101～102.
2 彭卫生，王英年，肖成志，主编.新编结核病学.北京医药科技出版社，1994，487.
3 Ferro MR, etal. Differential diagnosis of active and residual tuberculosis：description of five cases .Am Rev Resp dis， 1990，141（4）：785.
4 何礼贤.肺结核的不寻常X线表现19例分析.上海医学，1998，8：24.
5 周燕发，主编.胸部X线、CT、MRI诊断学. 出版社，1999，236.
