Castleman病伴腹水及肾功能损害1例报道并文献复习

         作者：胡明均 刘 瑜 杨 婷 夏云金 章正华 张 霞 万楚成

【关键词】  ,Castleman病；,,腹水；,,肾功能损害；,,淋巴结肿大,,,,

　　摘  要：  目的：探讨对Castleman病的临床特征、诊断、及预后情况。方法：报道1例以腹水、肾功能损害为主要表现而较晚出现浅表淋巴结肿大的Castleman病的临床资料并结合复习，为其诊断及鉴别诊断提供更多的资料。结果：患者男性，55岁，开始以“腹胀尿少乏力”入院，查体颜面浮肿，右下肺呼吸减弱，左下肺可见少量湿性罗音，腹部移动性浊音阳性，双踝关节轻度凹隐性水肿，无浅表淋巴结肿大，在发病第10个月时出现颈部及腋窝淋巴结肿大，淋巴结活检示：Castleman’s病(混合型)。结论：Castleman病临床较少见，表现多种多样，易误诊，当有严重肾损害在考虑此病，确诊需淋巴结病支持。

　　关键词：  Castleman病；  腹水；  肾功能损害；  淋巴结肿大   

　　Castleman病(CD)是1956年由Castleman首先报告，其后人们对其病理改变作了进一步的描述和分析，但病因至今未明。它属于反应性淋巴结病，临床表现多样且无特异性，诊断较困难，凡有淋巴结明显肿大或有巨大肿块，应考虑到CD的可能［1］。我科收治1例患者，临床表现开始无淋巴结明显肿大，仅有肾功能损害及腹水，后期逐渐出现浅表淋巴结肿大，现报告如下。

　　1  病例报告

　　患者于2003年9月初自诉因“感冒”后出现“腹胀尿少乏力”入住十堰市人民中西医结合科。入院时无发热，不伴恶心呕吐、无出血、无骨关节疼痛、无尿频尿急尿痛及酱油色小便，伴咳嗽无痰，因治疗效果不佳，患者渐出现腹胀、暖气、恶心，颜面轻度浮肿，右下肺呼吸音减轻，左下肺可见少量湿性罗音，腹部移动性浊音阳性，双踝关节轻度凹陷性水肿，遂转入我院肾病内科。入院后查K5.13mmol/L,AST、ALT正常，GGT445U/L,TP5.05g/L，ALB25.8g/L，BUN21.7mmol/L,Cr61.5umol/L,UA77.23umol/L,血常规WBC13.1G/L,HGB107g/L,PLT133G/L,ESR75mm/h，甲状腺功能T3、T4、FT3、FT4均低下，尿蛋白(-)，24h尿蛋白定量0.15g，B超示腹腔中大量积液，胸腔积液，双肾大小正常，双肾集合系统模型，肾盂壁增厚，肝实质回声欠均。胸片示：右侧胸膜肥厚，粘连，左上肺硬结钙化灶。入院后主要给予利尿、降血尿酸、输白蛋白、抗感染治疗，患者症状无明显好转，肾功能进一步恶化。遂给予间断性透析(7次)及抗痨，地塞米松半月，仍无明显缓解，于2003年10月转入武汉协和医院行肾脏活检示：① 肾小球“膜增生”样病变；② 间质区域多灶性炎性细胞浸润伴出血；③ 动脉内皮肿胀、增生，平滑肌细胞空泡变性，节段弹力层增厚。 荧光镜下共见2个肾小球：IgG(-);Igm(++),节段肾小球毛细血管袢及少量系膜区颗粒状沉积，IgA(+),1/2肾小球节段毛细血管袢和少量系膜区颗粒状沉积；C3(-)；CIq(+)；C4(-)，上皮细胞浆阳性，结合临床考虑血检性微血管病(HUS不能除外)。入院后行降压、护肾、抗感梁抗痨治疗，患者症状好转，病情稳定后出院，出院后未再服用抗痨药物。2003年12月21日患者病状再次发生，再次入住我院肾内科，查血规基本正常，肾功能BUN9.07mmol/L,Cr124.8umol/L，尿PRO(±),肝功能GGT372U/L，ALB32g/L。复查双肾及甲状腺彩超：双肾饱满，右肾动脉血液指数略高，双侧颈部多发肿大淋巴结，肝脏B超仍考虑为脂肪肝，右侧大量胸腔积液，甲状腺功能偏低，痰培养1次为表皮萄萄球菌，1次为肺炎克雷伯杆菌，入院后仍主要予控感染、护肾、利尿、补充甲状腺素片及对症治疗。胸腹水减少，血浆的白蛋白正常后出院。2004年7月19日因上述症状反复再次入住院我院肾内科，查体：BP143/87mmHg,颜面轻度浮肿，颈部可触及肿大淋巴结，甲状腺不大，右下肺呼吸减低，叩诊实音，腹壁轻度浮肿，肝脏肿大平脐，移动性浊音(+)，双肾元叩痛，双下肢轻度浮肿，查血分析轻度贫血，肝功能ALT、AST正常，TP56.3g/l，ALB34g/L，UBN7.71mmol/L,Cr105umol/L,尿蛋白(+++),24小时尿蛋白定量0.45g，肝脏CT示轻度脂肪肝，胸腔诊断性穿刺为血性胸水，检查结果示渗出液；腹水为黄色渗出液，入院后主要给予对症处理，无明显好转，患者要求转入上级医院继续治疗。患者于2004年8月6日出院后转入北京大学第一医院(病例号为2086002)，入院时查体：双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，移动性浊音(+)，肝大，双下肢中度水肿，颈前及两侧腋窝可触及肿大的淋巴结，无触痛，表面光滑。入院后予以抗炎、降压、扩容、利尿治疗，行淋巴结穿刺活检病理示：淋巴结内淋巴细胞呈葱皮状围绕生发中心，并有小血管穿叉其间，付皮质区多量浆细胞，形态符合Castleman病(混合型)，结合临床确诊为Castleman病，并建议行化疗。患者要求转回我科治疗，患者于2004年9月5日入住我科，入院后查体：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP104/64mmHg，神清，中度贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血，双侧颈部及腋窝可触及多枚肿大的淋巴结，最大的约2cm×2cm大小，质韧，有轻压痛。胸骨无叩压痛，双肺呼吸音略粗，未闻及干温音，胸水(±),心律齐，未闻及病理性尖音，腹部膨隆，腹壁紧绷，肝脾触诊不满意，叩诊腹中部鼓音(仰卧位)，移动性浊音(+++)，双下肢不肿，双足背明显水肿。入院后查造血质量分析示：WBC7.8G/L,BPC65G/L,HB70g/L,rbc2.2T/L,Ret10%，红细胞稍有大小不均，白细胞肝状核2%，分叶核66%，淋巴细胞30%，嗜酸性粒细胞1%，嗜碱性粒细胞1%，白小板分散在分布，生化检验

TP55.0g/L,ALB33.8g/L,GLO19.2g/L,A/G1.86,Urea19.9mmol/L,Cr193umol/L,K+、Na+、Cl-、Caa+、Mg2+均正常，DDimer阻性，PT15.1s,TT，KPTT正常，白小板聚集功能降低腹水常规：红色、浑浊，无凝块，利凡他试验弱阳性，细胞总数330.4G/L，有核细胞数0.4G/L，分类单核80%，多核20%，血尿酸465.8umol/L,ALT42U/L，AST82U，rGT90IU/L,Tbil9.9umol/L,Ubil5.5umol/L,TBA9.7umol/L,VWF、ATⅢ、Frp、Trf、PAIgA、PAIgM、PAIgG均正常，腹水生化TP31.8g/L,Glu5.64mmol/L,LDH54IU/L，血液tPA,PAI1阴性，肿瘤标志物检查未见异常。骨髓活检报告增生性贫血，入院后给予抗感染、输白蛋白、利尿等支持对症。同时行联合化疗，间断性抽腹水，并行腹腔内注射(多胺地塞米松，速尿及环磷酸胺)，化疗前隔日抽腹水约1500mml，化疗后至今(7天)未抽腹水，腹水量逐渐减少，腹围由入院时的88.5cm降至81.1cm，复查肾功能正常，肝脏大小由肋下4横指缩至2横指，复查血分析三系进行性降低，考虑为化疗后骨髓抑制所致，目前主是间断输注白蛋白、血浆、利尿及支持对水处理，患者病情稳定，无发热，无皮肤黏膜出血情况。

　　2  讨论

　　CD是属于病因未明的淋巴结病之一，基于上属于良性疾病，病理形态上以淋巴细胞的反应性增生为特点，依不同的特点可分为透明血型(HV)、浆细胞型(PC)及混合型，以特征性大组织细胞中含大量淋巴细胞为重要依据，S100蛋白染色阳性可进一步肯定但需与霍奇金病(HD)、噬血细胞综合征、浆细胞瘤鉴别。HD涂片中可见明显性噬酸大核仁，无淋巴细胞穿入现象，cd30,cd15阳性，S100蛋白染色阴性；Langerhans细胞S100阳性，但细胞小，胞质内无淋巴细胞，恶组可见个别核异型细胞，有吞噬红细胞现象。噬血细胞综合征有吞噬红细胞现象，但无核异型细胞，两者均为S100阴性，CD68阳性。若仅注意到有浆细胞型浸润，常易误诊为浆细胞瘤。肾脏损害较多继发于浆细胞型CD，临床表现无特殊之处，有蛋白尿伴或不伴血尿，一过性或慢性肾功能不全发生率约为54%［2］。严重时出现肾病综合征，急性肾功能衰竭，肾小管性酸中毒。肾脏的改变缺乏特异性，包括淀粉样变性，膜增生性肾血检性微血管病等，该例患者病程较长，有严重的肾功能损害，肾活检提示：血栓性微血管病，故凡是肾活检提示有上述病变不管有无淋巴结肿大均应考虑到此病，有淋巴结肿大的应行淋巴结活检，没有的应密切观察。临床上CD多分为局灶性和多中心性，局灶性多见于青年人，90%为HV型，临床上是单个淋巴结无痛性缓慢肿大，形成巨大肿块，以纵隔淋巴结最多见，还可见于颈部、腋窝等处，大多不伴全身症状，10%为PC型，腹腔淋巴结受累多见，常伴全身症状。多中心性较少见，病理检查多为PC型，有多部位淋巴结缓慢肿大，肝脾肿大，伴全身症状，可出现贫血，多株性高免疫球蛋白血症、低血蛋白症，有系统受累的表现如肾病综合症，淀粉样变，自身免疫性血小板减少，特发性紫罗兰皮肤结节［3］。该患者病程中很早就出现了贫血、蛋白尿、低蛋白血症，并逐渐出现了肝大、淋巴结肿大等表现，因此应对该病提高认识，否测很易漏诊。影像学检查对CD的诊断亦有帮助，尤其是对无浅表淋巴结肿大的患者，往往表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，但影像学检查只能起提示作用，确诊尚需淋巴结活检。人们研究发现CD的病因可能与免疫调节异常有关，CD可伴自身免疫性血细胞减少，Coomb’s试验阳性，RF及ANA阳性且CD可转化为肉瘤，因此对CD的早诊断、早治疗具有重要的意义，一般可采取以下措施进行治疗：①手术切除，局状性CD手术切除，预后良好，复发者少；②对中心性CD若能切除所有瘤体亦有较好的疗效，肾脏损害的临床表现和病理改变均可随之好转，但必须同时切除周围淋巴结以防复发；③肾上腺皮质激素和免疫抑制剂及化疗，病变广泛难以完全切除的行化疗或免疫抑制疗法；④干扰素治疗。综上所述，CD的临床表现实验室检查及影像学检查均无特异性，故早期诊断较困难，因此对于不明原因的慢性贫血、低蛋白血症及肾功能损害等，均应考虑到该病。有肾损害者，建议尽快行肾活检。男性、发作型、病情严重和累及纵隔者预后较差，妊娠妇女预后尚佳［4］，有人认为有恶变可能，故应长期随访。

　　参  考  文  献

　　1  张之南，沈悌，主编血液病诊断及疗效标准第2版北京：出版社，1998，360~363.

　　2  Frizzera G, Peterson B A,Bayrd E D, et al. A systemic lymphoproliferative disorder with morphologic features of castleman disease climical findings and clinicopathological correlations in 15 patients. J Chin Oncol, 1985,3:1202~1208.

　　3  Hsiao C J, Hsu M M,Lee J Y,et al. Paraneoplastic pemphigus in association with a retroperitoneal castleman disease presenting with a lichen planus pemphigoideslike eruption.a case report and review of literature. Br J Dermatol, 2001,144:372~376.

　　4  Abramov Y, Nadjari M, Arbahamov A, et al. castleman disease in Pregnancy. Obsteet Gynecol, 1997,90:653~654.