混合痔保留外痔皮瓣外剥内扎术121例临床分析
【摘要】 目的:探讨保留皮瓣在混合痔手术中的重要性。方法:治疗组121例采用保留三角形外痔皮瓣并复位外剥内扎术，对照组58例采用传统的外剥内扎术进行临床对照分析。结果:治疗组在减少混合痔手术后并发症、减轻术后疼痛、缩短伤口愈合时间等方面，有显著性差异。结论:混合痔保留皮瓣复位外剥内扎术是治疗混合痔理想的手术方法。
【关键词】 痔； 皮瓣； 外剥内扎术
对121例混合痔采用保留三角形外痔皮瓣复位行外剥内扎术进行治疗，对照组58例行传统外剥内扎术（Milligan?Morgan)治疗，现将对比结果报告如下。
1 资料和方法
1?1 一般资料治疗组121例，男72例，女49例，年龄26~69岁，平均年龄39岁；对照组58例，男28例，女30例，年龄30~73岁，平均年龄43岁。其中，术前检查排除合并有糖尿病、结核、肝炎、梅毒和艾滋病患者。诊断符合1994年国家中医管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》。
1?2 手术方法
1?2?1 治疗组 在齿线附近以组织钳提起混合痔，取反“V”形切口，从外痔顶部切开皮肤，至外痔外侧缘，剥离外痔组织，包括外痔血管袢和纤维增生组织，保留部分外痔皮肤即三角形皮瓣，将外痔部分完全剥离至齿线上约0.3cm，在内痔基底部双重结扎，切除部分痔核。修整三角形皮瓣，并将其顶端和结扎痔核基底部结扎线下方的粘膜缝合，使三角形皮瓣平整覆盖创面。若痔核较大，可将其一分为二，分次结扎，三角形皮瓣顶端缝合在两痔核之间的粘膜。环状混合痔根据痔核的形态，设计痔核分段，一般选择4~6个手术区域，依上述操作行外剥内扎，若痔核之间不能保留皮桥和粘膜桥，则将三角形皮瓣缝合在相邻的两痔核之间的粘膜上。皮桥和粘膜桥下的血管袢应潜行剥离切除，防止术后水肿，形成新的痔。
1?2?2 对照组 采用传统的外剥内扎术。
2 结果
2?1 疗效标准［1］痊愈：症状消失，痔体消失；好转：症状改善，痔体缩小；未愈：症状、体征均无变化。
2?2 术后疼痛按1975年全国肛肠（衡水）会议制定标准：Ⅰ°：肛门疼痛轻，不必处理；Ⅱ°肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药可缓解；Ⅲ°肛门疼痛重，表情痛苦，使用度冷丁类药物方能缓解。
2?3 疗效
表1 两组术后并发症和疗程的比较（略）
表2 两组术后疼痛比较（略）
3 讨论
混合痔的方法多种多样。环切术因术中出血多，术后易致肛门失禁、狭窄、粘膜外翻、畸形和肛门功能障碍等并发症而未被广泛采用［2］。目前临床上最常用的是外剥内扎术，即外痔剥离内痔结扎，该术式是在Milligan?Morgan痔切除术和我国传统的结扎法基础上演变而来，但往往会出现术后疼痛、肛门水肿、肛门狭窄、肛门畸形等并发症，而且有伤口创面大、愈合时间长、破坏肛门功能等缺点。通过观察组和对照组的比较结果，混合痔保留皮瓣外剥内扎术有以下优点：①最大限度保留肛管皮肤，防止肛门畸形和肛门狭窄，三角形皮瓣使术后伤口呈齿状，避免伤口形成环状疤痕，导致狭窄。②维持肛管正常结构和肛门功能。医学肛垫学说理论认为，痔是肛垫病理性肥大、移位，因此外痔皮肤则为肛管皮肤下移形成。研究表明：肛管上皮是排便排气的高度敏感区［3］，对排便的控制及气便的辨认起很大作用。本手术方式则将脱出的肛管皮肤部分复位，维持肛管正常结构，减少对肛门感觉功能的损伤。③防止粘膜外翻。传统外剥内扎术切除外痔后，形成从肛管内粘膜到肛缘外皮肤的创面，而粘膜较皮肤移动度大，所以粘膜下垂的趋势大于皮肤上升衬垫暴露肛管的趋势［4］，易引起粘膜外翻。保留外痔皮瓣并复位后，使肛缘外创面明显较少或消失，粘膜外翻不可能形成。④减小创面：由于皮瓣的覆盖大大减小创面，使伤口愈合时间明显缩短，术后伤口疼痛明显减轻，也减少术后伤口出血的可能。⑤能完全切除外痔血管网和过多的外痔皮肤，避免因勉强保留皮肤粘膜桥而形成的术后肛缘水肿和赘皮形成。⑥对于女性肛前外痔，由于女性在产后肛门前部的会阴肌不同程度的损伤而变得薄弱，故女性肛前痔其局部切口的愈合均较慢。若在女性肛前外痔切除时，保留外痔皮瓣并复位，可消除前正中裂缝样创面，防止伤口延迟愈合或形成医源性肛裂。术中注意事项：①皮瓣基底部在1cm左右，太短血供不足，易导致皮瓣坏死。皮瓣不能太短，张力过大使粘膜撕裂，保留皮瓣的意义不大；也不能太长，易形成皮赘。一般在1~1.5cm，以皮瓣平整覆盖创面为标准。②皮瓣下面的痔组织应清除干净，防止手术后水肿。③皮瓣平整覆盖创面，以免形成皮瓣下空腔，使皮瓣复位失败或皮瓣下感染。④皮瓣缝合时，粘膜端要带少量的肌层，防止粘膜撕裂、皮瓣固定失败。⑤手术后7天拆线，让皮瓣和创面更好的粘连固定。
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1 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.南京：南京大学出版社，1994，132?
2 黄建中.肛肠病学.济南：山东技术出版社,1996，689~695?
3 张东铭.肛管移行区.中国肛肠病杂志， 1999，19（5）：23?
4 吕厚山.结肠与直肠外科学.人民卫生出版社,2002，171?
