小梁切除联合丝裂霉素C治疗青光眼再手术远期疗效观察

【摘要】  　　目的：探讨小梁切除联合应用丝裂霉素C青光眼再手术的远期疗效。方法：回顾性分析19例21眼常规小梁切除无功能滤过泡、眼压失控再次手术的病例资料，手术方式为再次小梁切除联合应用丝裂霉素C并术后随访1~3a。疗效判定标准 ：A 疗效好：眼压 ＜16 mmHg、视力≥0.3、视盘与视野损害无进展。B 疗效较好：不用或仅用局部抗青光眼药物眼压≤21 mmHg、视力0.1～0.25、视盘与视野损害无进展。C 疗效差：眼压失控、药物不能控制在正常范围或手术治疗。手术成功判定标准：A B项为手术成功标准。结果：随访1a以上19例21眼(100%)，随访3a以上16例（18眼）(76%)。术后平均眼压16.3±4.1 mmHg。较术前眼压35.8±5.32 mmHg明显降低.( P ≤0.001) 、11眼眼压控制在13±2.7 mmHg , 8眼局部应用抗青光眼一种药物眼压控制好, 较术前眼压难以控制有显著意义。检眼镜观察杯盘比值与视野检查,术前术后无显著差异。术后裸眼与矫正视力为0.02～0.5，视力满意（＞0.3）8眼（38%），17眼（0.1以上）保持有用视力（81%）。根据上述标准：疗效好8眼、疗效较好9眼、4眼疗效差。1a手术成功率86%。3a手术成功率76%。本组病例术后早期并发症：角膜上皮损害6眼，低眼压、浅前房发生9眼，其中滤过强与渗漏4眼，2眼脉络膜脱离,1眼发生睫状环阻塞性青光眼。3a随访晶状体浑浊加重5眼，2眼再一次出现眼压失控行抗青光眼联合手术。结论：小梁切除联合应用丝裂霉素C治疗青光眼手术成功率高，远期效果好，再次手术疗效满意。

【关键词】  小梁切除　丝裂霉素C　青光眼再手术　随访研究

　　Long-term effect of trabeculectomy combined with MMC on repeated surgery for glaucoma

     Abstract AIM:To evaluate the long-term effect of trabeculectomy combined with MMC on repeated surgery for Glaucoma. METHODS:This retrospective study included 19 cases(21 eyes) with Glaucoma patients for trabeculectomy and followed up for 1- 3 years . Definition of effect for surgery were determined as A Nice :Intraocular Pressure( IOP) ≤16 mmHg , visual acuity≥0.3 , Optic Nerve and vision field without advanced damage ; B Good : no antiglaucoma medication or only local medication of topical antiglaucoma drops， IOP≤21mmHg , visual acuity≥0.1-0.25 and optic Nerve and vision field without advanced damage; C No effect:IOP could not been controlled and also with antiglaucoma topical drops . Definition of successful surgery : A and B is successful .RESULTS: The study included 19 cases (21 eyes) with 100% patients who followed up for over one year, 16 cases (18 eyes) with 76% patients who followed up for over 3 years. After surgery , the average IOP was significantly lowered to 16.3±4.1mmHg from 35.8±5.32mmHg( P≤0.001) ,there were 11 cases which the IOP was 13±2.7mmHg , 8 cases which the IOP were controlled with topical antiglaucoma drops. There was no significantly difference in the cup-disc ratio (C/D) and the vision field . the visual acuity after surgery was 0.02-0.5. there were 8 eyes with 38% patients who had visual acuity>0.3 ,17 eyes with 81% patients who had visual acuity>0.1.Based on the criteria for successful surgery : A 8eyes, B 9 eyes, C 4 eyes. The successful rate of surgery was 86% at one year, 76% at three years. Among 21 eyes for early complication: there were 6 eyes with the corneal epithelial defect, 9 eyes with lower IOP and shallow anterior chamber, two eyes with choroidal detachment,1 eye with ciliary block glaucoma .After followed-up for three years ,there were 5 eyes with advanced cataract， 2 eyes were underwent cataract surgery combined with antiglaucoma because of uncontrolled IOP .
CONCLUSION: Trabeculectomy combined MMC has a high successful rate in treatment of glaucoma with good long-term effect, Observation from repeated surgery also showed satisfactory results.

    · KEYWORDS: trabeculectomy ; mitomycin; follow-up time ; repeated surgery for glaucoma

　　0引言

    小梁切除联合丝裂霉素C应用是治疗青光眼的主要术式，并取得好的手术效果，但对抗青光眼术后眼压失控病例的再手术的观察报道不多。我院自2001年以来采用此术式治疗青光眼再手术病例19例21眼。现将其追踪随访资料进行回顾性分析并报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象 选取2002-04/2005-08的19例21眼在我院眼科手术的青光眼病例，符合以下标准。（1）首次抗青光眼术后眼压失控。（2）检查合作能按医嘱随访者。男8例8眼，女11例13眼，年龄28～61岁。开角型青光眼7眼，闭角型青光眼11眼，继发青光眼3眼。传统小梁切除术20眼、虹膜嵌顿术1眼。

    1.2方法 球后麻醉联合睑轮匝机麻醉。小梁切除按常规进行，MMC为术中一次性使用，浓度为0.2g/L。完成巩膜瓣后，用配制好的MMC溶液棉片置于分离好的巩膜瓣和结膜瓣下2～3min后取出，再用100～200mL生理盐水冲洗。术后常规结膜下注射抗炎药与激素。术后1mo始1次/1mo，6mo始1次/3mo，1a以后3mo至0.5a1次。检查项目包括眼压、滤过泡形态、眼底检查、视力与矫正。每0.5a检查视野。疗效判定标准：A 疗效好：眼压 ＜16mmHg、视力≥0.3、视盘与视野损害无进展。B 疗效较好：不用或仅用局部抗青光眼药物眼压≤21mmHg、视力0.1～0.25、视盘与视野损害无进展。C 疗效差：眼压失控、药物不能控制在正常范围或手术治疗、视力＜0.1。A B项为手术成功标准。

    统计学处理：应用显著性检验中的t 检验方法对术前术后眼压及视力进行数据分析。

    2结果

    2.1随访情况 患者19例随访观察1～3a以上。坚持1a随访19例21眼（100%）、3a以上16例18眼（76%）。随访最长时间达5a。

    2.2疗效 在21眼中8眼疗效好，眼压控制在13.7±2.1 mmHg、9眼疗效较好, 不用或仅用局部抗青光眼药物眼压≤21 mmHg、3眼出现并发症效果差。1a手术成功率86%。3a手术成功率76%。

    2.3手术后眼压 21眼中，术后眼压≤21mmHg18眼（86%），所有术眼术后平均眼压较术前显著降低（35.8±5.32，16.3±4.1，P ≤0.001）

    2.4滤过泡形态 在1a扁平弥散型17眼、微小囊泡型1眼、缺如型3眼。功能型滤过泡86%。3a微小囊泡型增加为10眼。

    2.5术后视力 术后最佳矫正视力为0.02～0.5，与术前比较：矫正视力≥0.3者8眼（38%）、0.1~0.25 者9眼（43%）、＜0.1者4眼（19%）。0.1以上视为有用视力（81%）、≥0.3者作为视力满意、＜0.1者作为低视力。术前、术后最佳矫正视力为P ≤0.001，差异具有显著性（表1）。

    2.6杯盘比值与视野 随访期15眼杯盘比值与视野无明显变化。

    2.7手术后并发症 角膜上皮损害6眼，低眼压、浅前房发生9眼，其中滤过过强3眼，渗漏1眼， 2眼脉络膜脱离。3a随访晶状体浑浊加重5眼，2眼再一次出现眼压失控行抗青光眼联合手术。除2例加重另做处理外，1眼于术后1mo眼压再次升高接受晶状体手术，均采取积极措施得以良好转归。3a随访晶状体浑浊加重5眼，2眼再1次出现眼压失控行抗青光眼联合手术。

    3讨论

    3.1关于手术远期疗效评价 (1)手术成功率高：本组病例术后长期随访结果表明小梁切除联合应用丝裂霉素C青光眼术后眼压失控的远期疗效好，1a手术成功率86%。3a手术成功率76%。(2) 再手术疗效满意：本组系抗青光眼术后眼压失控病例经再次滤过手术联合应用丝裂霉素获一次成功86%。与以往滤过手术不同，再次手术效果多不好。(3) 术后视力：21眼中维持有用视力者17眼占81%，其中视力满意8眼占38%。较好的改善生活质量。但本组病例21眼中，0.3以下13眼占62%，其中4眼＜0.1，由此可见青光眼对视功能的损害是明显的。(4)滤过泡的形成是青光眼滤过术成功的关键条件之一：本组病例术后1a观察：扁平弥散17眼、微小囊泡型1眼、瘢痕3眼。功能型滤过泡86%。术后3a观察扁平弥散型6眼、微小囊泡型10眼、瘢痕5眼。功能型滤过泡76%。(5) 杯盘比值与视野损害无明显进展：由于青光眼滤过手术确实能降低眼压稳定视野[1]，随访病例中14眼杯盘比值与视野基本维持术前，4眼因晶状体、玻璃体浑浊无价值。(6)并发症处理与手术成功相关联：抗代谢药物丝裂霉素（MMC）在滤过手术应用后低眼压、浅前房是最常见的并发症甚至可导致严重后果。对术后早期发生低眼压、浅前房病例应高度重视、密切观察。9眼中浅Ⅰ5眼、浅Ⅱ4眼，4眼未经任何处理眼压在1～3wk自行恢复正常，3眼因滤过过强与渗漏采取局部加压与滤过泡修补等治疗眼压回升，获得手术成功。

    3.2手术前后眼压比较 青光眼视功能损害的病理基础是视网膜神经节细胞进行性死亡和神经纤维的丢失，高眼压是青光眼视功能损害的最危险因素之一[2]。滤过手术的目的就是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害。本组病例10眼眼压长时间稳定在10～15mmHg，7眼仅用局部降眼压药控制眼压在17～21mmHg，降压效果显著。

    3.3关于丝裂霉素C应用 传统小梁切除术随着时间延长，眼压失控病例不断增加，据报道：手术后2a失败率可达15%～30%，主要原因是滤过道瘢痕形成 。而再次手术失败率会更高[3]，这是由于滤过切口缘结膜下组织和表层巩膜组织的成纤维细胞在术后血房水屏障的破坏以及术区炎症反应的刺激下大量增殖，导致结膜下纤维化和滤过泡瘢痕的形成所致。经多年研究与临床应用一致公认抗瘢痕药物丝裂霉素C（MMC）是一种疗效好、副作用小的药物，在青光眼滤过术中单独一次应用MMC能够有效抑制成纤维细胞的增殖，达到抗瘢痕化作用[4,5]。从而大大提高手术成功率。本组病例系传统滤过手术失败，经再次小梁切除并联合应用MMC随访观察1～3a获得较高手术成功率。本组病例分析表明手术并发症不可忽视。（角膜的毒性反应病例占28%。，发生低眼压、浅前房病例43%）,由于MMC直接作用于眼球，对成纤维细胞有强大的抑制作用，在抑制结膜下纤维化和滤过泡瘢痕形成的过程中也会影响眼的正常组织细胞。因此，在提高手术成功率的同时对精细的眼组织也会造成伤害。本组6眼发生角膜上皮点状缺损除MMC本身毒性反应还与长期抗青光眼药物所致角膜上皮不健康有关。对出现低眼压、浅前房的的病例其原因除滤过增强外，MMC对睫状体的毒性可致房水分泌减少、眼压下降[6]。在出现低眼压、浅前房的的病例9例中大多数经保守治疗于术后1～3wk内恢复，而2例经检查出现睫状体脉络膜脱离和黄斑病变治疗后眼压有提高但视力很差。这种并发症尽管发生例数少，但对患者视力造成损害，有的甚至是不可逆的[7]。MMC作为手术辅助药极大的提高了青光眼的手术成功率，使术后眼压得以控制，维持残存的视功能 提高生活质量。但其并发症与眼毒性反应报道也增加。而经多年临床实践MMC已较广泛应用于青光眼滤过术中，适应证也相应放宽。为了探寻不同浓度MMC的疗效与副作用,Senders等使用0.2g/L的MMC与0.4g/L的MMC作比较结果发现两者疗效差不多,但后者副作用更大[8]。我科医生在临床实践中也认同这一观点：选择使用0.2g/L MMC，接触时间按设计略有不同，一般2～4min。操作中尽量避免与结膜切口及角膜上皮接触，避免MMC渗漏入前房，掌握好设计时间，并充分冲洗，清除残留的MMC，以降低对组织的毒性，巩膜瓣和结膜瓣要密闭缝合，最大限度减少并发症的发生。

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