虹膜根部离断解剖复位成形术的临床研究
【摘要】 目的：探讨虹膜根部离断后的解剖复位成形手术方法技巧及应用效果。方法：采用虹膜解剖复位成形术修复虹膜根部离断13例（13眼）。 结果：所有病例均获良好修复，外形改善，视功能不同程度地提高。结论：虹膜解剖复位成形术在处理虹膜根部离断时，操作简便，并发症少，是修复虹膜根部离断安全有效的手术方式。
【关键词】 虹膜根部离断 解剖复位 修复手术
Clinical research on replacement and reconstruction of detached peripheral iris
Abstract AIM: To study the skill and effect of replacement and reconstruction on detached peripheral iris. METHODS: Thirteen cases (13 eyes) with detached peripheral iris underwent operation of replacement and reconstruction. RESULTS: All the cases were cured well with good appearance and improved visual acuity. CONCLUSION: replacement and reconstruction on detached peripheral iris is an easy and safe operation with few complications.
· KEYWORDS: detached peripheral iris; anatomical replacement; repairing operation
0引言
虹膜根部离断见于眼外伤、手术误伤等情况，偶可见于激光虹膜手术后[1]。严重时可产生单眼复视、畏光或眩光、双瞳、视力障碍、影响后房型人工晶状体的稳定性等后果。没有位于睑裂区的小范围虹膜根部离断无须处理，虹膜根部离断影响视功能时需要手术修复。虹膜根部离断的修复手术方法很多[2-5]，或将虹膜嵌于切口内缝合，或将虹膜缝合于房角处，均有可能引起新的并发症发生。我们采用虹膜解剖复位成形技术，将根部离断的虹膜缝合回原位，即解剖复位，效果良好，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 2001-01/2005-12我们收治的13例（13眼）虹膜根部离断患者，其中男10例（10眼），女3例（3眼）。年龄8～75（平均33.53）岁。右眼9例，左眼4例。眼钝挫伤7例，爆震伤4例，术中误伤2例。虹膜根部断离范围：1个象限5例，1～2个象限7例，大于2个象限1例。
1.2方法 闭合伤单纯虹膜根部离断修补手术方法：沿角膜缘剪开虹膜离断部位相对应处的球结膜，暴露虹膜根部离断区域对应部位的角巩膜，在设计出针点位即距角膜缘后界约2.5mm处，提前预做一小三角形巩膜瓣。在离断部位对侧透明角膜用5号长针头穿刺进入前房，距虹膜根部离断缘约0.5mm处穿过，再经睫状体前界穿出巩膜。将带单针的10/0聚丙烯缝线用显微镊送入5号针孔内，从针柄部穿出，铲针留在巩膜侧。针头退回前房，距第1针约2mm再次穿过虹膜离断缘及睫状体前界至巩膜瓣下穿出，从针孔中拉出缝线，针头退出前房。铲针从针道口入针，经过巩膜1/3～1/2厚度到达巩膜瓣下，打结。如两针均在巩膜瓣下出针，则两线直接打结。缝合巩膜瓣1针。根据虹膜离断范围，同法做若干缝针。一般一个象限缝1～2针即可。开放虹膜修复手术方法：2例手术中误伤病例，均为巩膜隧道切口手术中圈套器娩核时，拉伤虹膜造成虹膜根部离断，1例在下方，1例位于上方。离断范围约1个象限。下方虹膜损伤病例采用1.1方法，在完成人工晶状体植入手术后，经巩膜隧道用5号针头引线将虹膜组织缝合固定在睫状体前端。共两针。上方虹膜根部离断的修复：在完成人工晶状体植入，注入缩瞳剂缩小瞳孔后进行。虹膜离断区域中段相对应的巩膜上，距角膜缘2.5mm处做2个三角形巩膜瓣，两瓣相距约3mm（即一个钟点位距离）。自侧切口向前房内注入粘弹剂，以推压和浮起离断虹膜组织，在巩膜隧道切口处轻压切口后唇令离断虹膜脱出（根部先出），在离断虹膜组织根部，用10/0聚丙烯线距虹膜离断缘0.5mm缝过并结扎，相距约3mm做另1针缝合线打结，恢复虹膜回前房。缝合针自巩膜隧道进入，绕过切口后唇，在睫状体前端入针至巩膜瓣下出针。2针做好后，“拖网”式上提虹膜组织，边提边观察虹膜及瞳孔情况，当瞳孔接近圆形时分别缝合打结。缝合巩膜瓣1针。术后随访6～30(平均18)mo。
2结果
所有病例术后视力均较前有提高，视功能改善。术后复视、眩光等并发症消失。所有病例均行前房角镜检查，房角均开放，未发生与缝合有关的房角粘连。术前继发青光眼3眼，术后高眼压病例2眼，无房角缝合堵塞粘连情况，行小梁切除手术后眼压控制。术后前房出血者2例（2眼），用止血剂，双眼包扎静卧1～3d全部吸收。术后瞳孔基本居中，瞳孔不圆者3例，与虹膜粘连、萎缩等有关。
3讨论
虹膜根部与睫状体相连处比较薄弱，挫伤时眼球受压迫，角膜巩膜环扩大及瞳孔括约肌收缩，使虹膜根部变薄，再加上房水的冲击，使其后退导致虹膜从睫状体附着处断裂[6]。虹膜根部离断产生单眼复视、畏光或眩光、双瞳、视力障碍、影响后房型人工晶状体的稳定性等后果时，必须手术修复。
手术时间的选择：眼球挫伤或爆震伤所导致的虹膜根部离断常合并有眼内炎症、出血，过早地手术常导致眼内再出血或出血加重，以及眼内炎症反应进一步加重。伤后早期可以使用止血药物，出血稳定后可使用糖皮质激素减轻眼内炎症反应。手术一般选择在眼内炎症反应和出血趋于稳定即伤后2wk左右时较为合适。手术中损伤虹膜时，要在术中及时修复，避免2次手术创伤。修复时要利用手术已有的切口完成修复，避免不必要的新的组织创伤。
虹膜根部附止于睫状体前表面，在眼球的外表面，睫状体的前界为角膜缘后1.5mm[7]，这为虹膜解剖复位技术提供了解剖依据。自虹膜根部附着位置（睫状突稍前）进针，平行虹膜平面出针，出针位置大约在角膜缘后1.5~2.5mm左右，这与睫状沟缝线悬吊人工晶状体的位置是一致的[8,9]。本组采用虹膜解剖复位成形技术，将虹膜组织缝合回原位或原附着处附近，基本达到解剖复位，对离断部位的房角小梁网组织结构干扰小。术后房角镜检查，没有出现虹膜与小梁网组织粘连情况。避免了术后房角结构紊乱，不影响以后可能进行的滤过手术及手术后房角的观察。术中缝线包埋在巩膜瓣下，可防止线头外露继发感染。本组手术后高眼压病例可能与房角挫伤有关，与虹膜缝合无关。
手术中，若在角巩膜缘后0.5mm处出针，眼内的进针位置即离断虹膜缝合位置可能在小梁网附近，手术后势必由于干扰了正常的房角结构，而导致新的并发症发生。
切口缝合法使虹膜组织前移，导致房角结构紊乱，房角粘连，可能引起继发青光眼。创口内虹膜组织嵌顿可导致创口愈合不良，眼球壁对外力抵抗力下降。虹膜嵌顿于切口中亦有可能发生交感性眼炎 [10]。切口缝合法还可能造成手术源性角膜散光，导致视功能的损害。房水循环路径的改变，也影响房水中物质的代谢过程，可加快白内障的形成。
术中缝线的选择：尼龙缝线因分子中有酰胺基团，其结构与蛋白质结构相似，蛋白水解酶可使其降解而水解变性，不适合做长期眼内存留的缝合材料。聚丙烯缝线，抗拉力强，耐热，与眼组织相容性好，常温下与大多数化学物质不发生反应，不水解，适合作为长期存留眼内的缝合材料。郑广瑛等[11]观察发现，用10-0尼龙线缝合虹膜2a后缝线降解吸收，而聚丙烯缝线缝合虹膜，经3～4a观察，尚未见降解吸收，且术后炎症反应轻。本组全部病例均使用10-0聚丙烯缝线，未见与缝线有关的并发症。
【】
1李建国,高浩溟. YAG激光致虹膜根部离断一例.眼科研究,2001;19(3):238
2翟文娟,韩梅.外伤性虹膜根部离断修复术的体会.眼外伤职业眼病杂志,2001;23(4):391-392
3毛卫红,管怀进,田明华.瞳孔成形术在眼外伤修复术中的作用.眼外伤职业眼病杂志，2003;25(12):810-812
4燕振国,刘长明,曹虹.虹膜根部离断的显微修复术.眼外伤职业眼病杂志,2004;26(11):762-763
5陈季生，黄慧.密闭状态下单针虹膜根部离断修复术.中华眼科杂志,2001;37(1):71-72
6蔡用舒,主编.创伤眼.北京:人民卫生出版社,1988:214-215
7李美玉,王宁利,主编.眼解剖与临床.北京:北京大学医学出版社,2003:115-122
8姬亚洲,宋新华,牛俊波,毋艳君,韩宝军,裴森,霍永军,谢晓娟.人工晶状睫状沟缝线固定联合瞳孔成形术.中华眼科杂志,2003;39(1):50-51
9刘静,张利.人工晶状体4点固定缝合术.国际眼科杂志,2005;(04):70-71
10黄叔仁,张晓峰,主编.眼底病诊断与.北京:人民卫生出版社,2003:118-122
11郑广瑛,李秋明,王利群,杨进献,张效房.外伤性白内障摘除术中的虹膜成形术.中华眼科杂志,2003;39(7):437-438
