早期原发性开角性青光眼的多焦视网膜电图变化
作者：潘爱珠，王勇，杨新光，唐乐1，郭斌
【摘要】 目的：观察早期原发性开角型青光眼多焦视网膜电图(mERG)一阶kernel反应(FOK)和二阶kerne反应(SOK)。方法：我们采用多焦视觉电生理检查系统(RETIscan 3. 15 version)和Humphrey 750视野计。检测了38只正常眼和早期开角型青光眼共42眼。记录了mERG的FOK和SOK的P1、N1波的振幅和峰时4个参数。将原始数据转入SPSS 10.0软件进行统计学处理。结果：早期青光眼组，鼻上(SN )、鼻下(IN),颞下(IT),颞上(ST)4个象限以及总和反应FOK的P1波、N1波振幅P1波、N1波峰时与正常对照组无显著差异(P＞0. 05);青光眼组FOK正常的鼻颞侧差异消失。 早期青光眼组SOK4象限以及总和反应的P1波振幅密度比正常对照组显著降低(P <0.05); N1波振幅密度轻度降低(P <0.05)。SOK的N1、P1波潜峰时在早期青光眼组与正常对照组间差异有显著性(P <0.05)。早期青光眼组的mERG检查结果与视野不一致。结论：mERG是一种检测青光眼的敏感方法，可以为早期青光眼的诊断提供有效的依据。
【关键词】 早期原发性开角性青光眼 多焦视网膜电图
0 引言
青光眼已成为不可逆性致盲性眼病的第2位原因，早期诊断一直是青光眼研究中的重点之一。青光眼在常规视野检查出现异常时，约25%～40%的视网膜神经节细胞已死亡。作为客观、敏感地视功能检查手段的视觉电生理检查，尤其是近年来起来的多焦视觉电生理检查技术，为客观评价早期视功能损害提供了新的手段。我们自2004-02以来对我科收治的开角性青光眼患者，进行多焦电视网膜电图检查如下。
1对象和方法
1.1对象 根据1987年全国青光眼学组推荐标准和Hart和Becker视野分期法确诊为早期原发性开角性青光眼（POAG）患者作为POAG组，并需排除合并高度屈光不正，屈光间质严重混浊，视网膜及视神经疾病者。并设立眼科检查正常、无青光眼家族史的受检者为正常对照组。如单眼符合条件选择该眼，如双眼均符合条件则选取右眼为研究眼。早期POAG组共21例，男12例，女9例，年龄25～68(平均50.2±13.4)岁。正常对照组共26例，男15例，女11例，年龄29～71(平均47.3±14.2)岁。以上两组年龄和男女构成比差异无显著性(P >0.05)。所有入选的研究对象均进行常规眼科检查,包括裂隙灯，眼底杯盘比、血管走行，前房角检查。POAG组全部前房深浅正常，部分患眼视盘血管屈曲，杯盘比0.3～0.6。早期青光眼组的研究对象还需行视野检查，检查仪器为美国生产的Humphrey 750视野计，采用Central 30—2Threshold Test进行测试。POAG组视野可见不同程度的弓形暗影，生理盲点扩大。
1.2方法 mERG检查选用德国Rolan公司生产的RETIscan(Version 3.15)多焦视觉电生理检查系统进行mERG检查。以21寸高分辨率监视器为刺激器，刺激图形为随离心度增加而增大，中央小周边大的103个六角形同心排列的六边形阵列。机以伪随机二进位m序列控制刺激，频率为85 Hz，白色刺激最大亮度为180cd/m2，最小亮度为2cd/m2， 背景亮度为5cd/m2。刺激野以黄斑为中心，大小为23°。放大器放大倍数为10万倍，低频截止5Hz，高频截止100 Hz，分别记录一阶和二阶反应。从系统软件提取对应于各个刺激单元的FOK,SOK反应波形，鼻上(SN )、鼻下(IN),颞下(IT),颞上(ST)4个象限以及总和反应的波形，测量第一个负向波N1波和第一正向波P1波的振幅密度值(nV/deg2)和峰时(ms )，N1波的振幅是从基线水平至波谷的距离，N1波的峰时是从记录开始至波谷的时间，P1振幅是从N1波的波谷到P1波峰的电位，P波的峰时是以刺激开始至该波波峰的时间。
统计学处理：先将原始数据输入Excel软件，再转入SPSS 10. 0软件进行分析。
2结果
将POAG组FOK反应，鼻上(SN )、鼻下(IN),颞下(IT),颞上(ST)4个象限以及总和反应N1，P1的波振幅密度值与潜峰时与正常对照组进行配对t检验（表1），可见各值之间均无显著差异。将POAG组SOK反应，鼻上(SN )、鼻下(IN)、颞下(IT)、颞上(ST)4个象限以及总和反应N1，P1的波振幅密度值与潜峰时与正常对照组进行配对t检验（表2），可见POAG组P1的波振幅密度值显著降低（P＜0.05），N1波振幅密度轻度降低(P <0.05)，N1，P1波潜峰时比正常对照组延长(P <0.05)。
3讨论
对于m-ERG的一阶kernel反应(FOK)和二阶kernel反应(SOK)的生意义，目前还不十分清楚。Palmowski等[1]和Klistomer等[2]均认为，FOK能分析视觉系统的线性成分，主要反映的是视网膜外层的功能。SOK能分析视觉系统的非线性成分，主要反映的是视网膜内层的功能[3,4]。Horiguchi等[5]和Hood等[6]比较了mfERG与全视野ERG成分的变化，认为一阶核反应以ON,OFF双极细胞的反应为主，二阶核反应以视网膜内层细胞的反应为主。Chan等[7]报道，在高眼压和青光眼中，其FOK和SOK振幅均降低，黄斑区比周边区更明显。认为一阶二阶反应分析对于检测高眼压症视网膜功能改变很有帮助。二阶反应分析对于检测内层视网膜的活动非常重要，同时也是检测早期青光眼的重要指标，而其中黄斑反应减弱可能是早期青光眼改变的重要指征。我们观察发现早期POAG组一阶核反应鼻上(SN )、鼻下(IN),颞下(IT),颞上(ST)4个象限以及总和反应的N1、P1波振幅密度与正常组无显著差异（P＞0.05）；N1、P1波潜伏期亦无显著差异（P＞0.05）。这说明在早期POAG患者中，视网膜外层的功能，ON,OFF双极细胞的功能尚未受波及。许多研究都发现无论是动物还是人的mfERG波形都存在鼻颞侧变异现象，即鼻侧视网膜的反应波形呈双峰状，颞侧反应波形呈尖锐的单峰形态。Hood等[8]将这种变异的形成归因于神经节细胞的活动。我们观察发现与正常对照组相比，早期POAG组大多数（15例）鼻颞侧差异消失，P1波为单峰波并较正常对照变窄。这说明在POAG早期神经节细胞的功能已经受到了影响。但神经节细胞的损害也并一定不是消除鼻颞侧变异的一个充足条件。一些（6例）视野缺损明显的患者却得到看似正常的mfERG反应，具有正常鼻颞侧变异。
许多报道，对有视野缺损的青光眼患者进行mfERG检查，都发现了改变,Hood等[8]认为二阶核反应以视网膜内层细胞的反应为主，缺少内层视网膜成分或视神经乳头成分，二阶核反应就会减少。如果二阶核反应丢失，那么一阶核反应通常振幅变大或潜伏期延长;而当二阶核反应正常时，一阶核反应一般具有正常的峰潜时。Graham等[9]发现在青光眼患者中，早期即出现SOK的异常且异常的程度与神经纤维层变薄有关。但在早期患者中，FOK多是正常的，至晚期才会出现振幅的下降。我们观察到早期POAG组二阶核反应鼻上(SN )、鼻下(IN),颞下(IT),颞上(ST)4个象限以及总和反应波的P1波振幅密度比正常对照组显著降低（P＜0.03），N1波振幅密度轻度降低(P<0.05)，N1、P1波潜峰时比正常对照组延长(P < 0.05)。这说明在早期POAG患者中，视网膜内层的功能显著减退。我们发现许多患者自动视野计检测已出现明显的视野损害时，这些mfERG的异常仍相当微小。而且，mfERG的结果异常处并不与自动视野计检测出的视野缺失处相对应。Fortune等[10]认为在青光眼患者中mfERG成分如视神经乳头成分的缺失可能实际上导致峰谷值升高，这已在低对比度下的人类反应[11]和其它灵长类动物[12]的研究中得到证实。因此很明显，试图将局部mfERG异常与局部视野敏感度缺损相关联，仍是不现实的。mfERG二阶核反应是一种检测青光眼的敏感方法，可以为早期青光眼的诊断提供有效的依据，总的来说mfERG在青光眼诊断的应用还处于研究讨论阶段，mfERG之优点在与其检查的客观性，但它局限性也已经显现出来，尤其是对于它的各波形的起源及发生机制，仍有很多争论，这还有待于我们进一步的研究。
【文献】
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