虹膜囊肿的临床病理观察
【摘要】 目的：探讨虹膜囊肿的致病原因，临床和组织病特点，方式和影响预后的因素。 方法：回顾性分析1986/2003我科收治的27例27眼虹膜囊肿患者的临床资料包括眼部病史、术前术后眼部检查，治疗方式，组织病理学检查，预后情况。结果：27例患者年龄从3～60岁，男16例，女11例；20例继发于眼外伤后，1例继发于白内障手术，1例继发于葡萄膜黑色素瘤，其余5例为原发性；其中23例给予囊肿切除联合部分虹膜切除术，1例行玻璃体切割术，3例予以眼内激光光凝术。术后组织病理学检查显示22例继发性虹膜囊肿中有21例为上皮植入性囊肿，1例(继发于葡萄膜黑色素瘤)为虹膜色素上皮囊肿，5例原发性虹膜囊肿中4例为非色素上皮囊肿，1例为色素上皮囊肿。术后随访2a，2例因囊肿复发再次手术，1例因眼压升高再次手术。结论：虹膜囊肿根据病因可分为原发性和继发性虹膜囊肿，从组织病理学上分为上皮植入性囊肿，非色素上皮囊肿和色素上皮囊肿。组织病理学特点与病因相关。有效的治疗方式为囊肿切除联合部分虹膜切除，预后与眼部组织受损情况和治疗方式有关。
【关键词】 虹膜囊肿 临床 病理
0引言
虹膜囊肿在临床上并不多见， 它可能源于眼球穿通伤或内眼手术，也可能是先天性自发的产物。我们分析了27例虹膜囊肿患者的临床和组织病理学特点，现将结果报道如下。
1对象和方法
1.1对象 1986-01/2003-12在我科治疗的27例27眼虹膜囊肿患者年龄从3～60岁，其中＜14岁的儿童共9例，平均年龄27±8岁；男16例，女11例。发生于眼球穿通伤后的20例20眼，1例发生于白内障摘除术后，1例继发于葡萄膜黑色素瘤，其余5例为先天性。病程从6wk～3+a。囊肿大小，最小约占据一个时钟范围的虹膜面积，最大约占据1/2前房。因囊肿大小的不同，出现不同程度的遮挡视轴、葡萄膜炎、青光眼、角膜水肿等眼部并发症。术前视力最差为光感，最好为1.0。术前眼压从11～43（平均眼压15.75±2.41）mmHg（1mmHg=0.133kPa）；共有3例眼压高于21mmHg，其中1例（继发于葡萄膜黑色素瘤）眼压为35mmHg，其余2例（继发于眼外伤）眼压分别为29mmHg和43mmHg。
1.2方法 对27例患者详细了解病史，包括年龄、性别、外伤和手术史（包括宫内外伤史如羊膜穿刺术）、病程（即出现症状或发现体征到就诊的时间）；相关的眼部并发症包括遮挡视轴、虹膜炎、角膜水肿、青光眼等；治疗方式，并发症及其处理；治疗前后眼部检查包括视力、眼压、常规裂隙灯检查。治疗方式23例23眼（17例17眼发生于眼球穿通伤后，1例1眼发生于白内障摘除术后，1例1眼继发于葡萄膜黑色素瘤，4例4眼先天性）予以囊肿切除联合部分虹膜切除术，1例1眼（继发于眼外伤）予以玻璃体切割手术，3例3眼（2例2眼继发于眼外伤，1例为先天性）予以眼内激光光凝术。术后随访2a，23例经囊肿切除联合部分虹膜切除术者以及1例经玻璃体切割手术者术后囊肿均无复发；术后眼压均低于21 mmHg；术后视力从手动到1.0，与眼部损伤情况相关。3例经眼内激光光凝术者中有2例囊肿复发，再次行囊肿切除联合部分虹膜切除术，术后无复发；1例光凝后眼压升高达40 mmHg，经药物治疗1mo，眼压控制不理想，行小梁切除术，术后眼压正常，囊肿无复发。手术切除组织经40g/L甲醛固定，石蜡包埋，切片，苏木素-伊红（HE）及希夫过碘酸（PAS）染色；并对其中1例经PAS染色证实不含杯状细胞的组织标本通过抗生物素蛋白-生物素免疫过氧化物酶法进行免疫组织化学染色。光学显微镜观察，照相。
2结果
2.1 27例患者27眼的组织病理学结果 大体观察，囊肿呈灰黑色或灰色，半透明，位于虹膜表面前房内，囊肿表面可见纤细的血管，囊内液体透明（图1）。组织病理切片显示21例继发性虹膜囊肿（20例发生于眼外伤后，1例发生于白内障摘除术后）为上皮植入性虹膜囊肿，囊肿壁为复层非角化鳞状上皮细胞，其间散在分布数量不等的杯状细胞（图2）；2例虹膜囊肿（1例继发于葡萄膜黑色素瘤，1例先天性）的囊肿壁由复层色素上皮细胞构成（图3）；其余4例先天性虹膜囊肿的囊肿壁主要由复层非色素未角化的鳞状上皮细胞构成，其中含部分单层立方上皮，3例含散在杯状细胞（图4），1例经PAS染色证实不含杯状细胞（图5）。
2.2 1例患者1眼的免疫组织化学结果 1例先天性虹膜囊肿患者病理切片经PAS染色证实不含杯状细胞，我们对该囊肿组织进行免疫组织化学染色，结果显示高分子量细胞角化蛋白（图6）和低分子量细胞角化蛋白（图7）单克隆抗体均呈明显阳性表达，S-100蛋白多克隆抗体染色呈阴性。
3讨论
虹膜囊肿按其病因分为原发性和继发性虹膜囊肿。前者无明确的病因，通常在出生时或幼年时被发现，常又被称为先天性虹膜囊肿。后者可发生在眼部外伤后，眼部手术后，长时间使用缩瞳剂后，或寄生虫感染后，常又被称为获得性虹膜囊肿。原发性虹膜囊肿又分为虹膜基质囊肿（非色素性）和虹膜色素上皮囊肿（色素性）1。
在我们的研究中，22例继发性虹膜囊肿中有1例为虹膜色素上皮囊肿，其余均为上皮植入性囊肿。前者考虑为虹膜后色素上皮细胞增生的结果；后者发生在眼球穿通伤或内眼手术后[2]，角膜或结膜上皮细胞沿对合不齐或愈合不良的角膜或角巩膜伤口裂隙向眼内生长，覆盖角膜后表面、前房角及虹膜表面，在虹膜表面形成一个较完整的囊肿状结构。内生的上皮细胞厚薄不均，类似于角膜上皮，为非角化的复层鳞状上皮细胞，一般覆盖于角膜后或前房角区的上皮细胞较薄，仅1~2层，而覆盖虹膜表面的上皮较厚。内生的上皮中含有杯状细胞，提示来源于结膜上皮。覆盖前房角的上皮可阻塞小梁网，引起继发性青光眼；在我们的病例中有3例术前发生了继发性青光眼，考虑原因即在于此。
5例原发性虹膜囊肿中有1例为色素上皮囊肿，4例为非色素上皮囊肿。前者被认为是发育过程中虹膜后表面色素上皮分离所致[3,4]，它们通常位置较深，体积较小，囊壁由单层色素上皮细胞构成；后者又被称为先天性虹膜基质囊肿，其囊壁由复层非角化无色素鳞状上皮细胞和部分柱状上皮细胞构成；其中3例在上皮细胞间发现散在杯状细胞，它们与结膜上皮中的杯状细胞相似，被认为是表面上皮的标志。先天性虹膜基质囊肿有生长倾向[4]，当囊壁由含有杯状细胞的复层鳞状上皮构成时，由于持续性分泌粘液，囊肿通常进行性长大。这种生长倾向除了与构成囊肿的表面上皮的分泌特性有关，还可能与相对高渗的囊肿内容物使水分容易进入囊内有关。先天性虹膜基质囊肿的组织胚胎起源仍存在很多争议，目前大多数研究者同意其表面外胚叶来源。我们知道大多数表面上皮细胞含不同类型的细胞角化蛋白[5]； S-100蛋白在由神经嵴发育而来的细胞中有阳性表达，而在表面上皮细胞中无表达[5]。因此联合检测细胞角化蛋白和S-100蛋白可帮助鉴别细胞的表面上皮来源和神经上皮来源。在本研究中，我们对1例经PAS 染色证实不含杯状细胞的病例进行免疫组织化学染色，结果显示高分子量和低分子量细胞角化蛋白均呈明显阳性表达，而对S-100蛋白的多克隆抗体无反应。此结果支持先天性虹膜基质囊肿来源于表面上皮。因此，我们认为先天性虹膜基质囊肿是胚胎时期表面外胚叶向下凹陷形成晶状体泡时有一部分表面外胚叶碎片脱落混在中胚叶组织中，日后这部分中胚叶形成虹膜基质时，这些脱落的表面上皮存留在虹膜基质内，发育为虹膜基质囊肿。
虹膜囊肿的方法有很多，包括手术摘除、激光光凝、注射硬化剂、放射治疗、电解疗法、透热疗法。注射硬化剂、放射治疗、电解疗法、透热疗法均会导致较严重的局部并发症[4,6]，且不利于保存患者有效的视功能，故这些方法目前在临床上基本已被淘汰。激光光凝对邻近组织损伤较小，应用方便，但在破坏囊壁时可能对原有上皮破坏不完全，也可能因囊壁破裂造成新的上皮内生，导致囊肿复发；同时囊壁破裂后囊内容物可能流入前房引起继发性青光眼；而激光本身可能导致白内障的发生。近年来有人报道利用YAG激光治疗虹膜囊肿，既可破坏囊壁上皮细胞，又可避免和减少对邻近组织的损伤，不失为一种新的可供选择的治疗方法。对于体积较大的囊肿进行手术摘除是临床上最常用的也是目前认为最有效的治疗方法[4,6,7]，具体的手术方式有很多，目的是尽可能完整彻底的摘除囊肿，避免复发；同时尽量减少对邻近组织的损伤，尽可能多的保留和恢复有效视功能。在本研究中，23例采用囊肿切除联合部分虹膜切除术，1例采用玻璃体切割术，手术后囊肿均无复发；3例采用眼内激光光凝，其中2例术后囊肿复发，再次行囊肿切除联合部分虹膜切除术，术后无复发；1例光凝后眼压升高经药物治疗眼压控制不理想，行小梁切除术，术后眼压正常，囊肿无复发。
总之，我们认为虹膜囊肿根据病因可分为原发性和继发性虹膜囊肿，从组织病上分为上皮植入性囊肿，非色素上皮囊肿和色素上皮囊肿。组织病理学特点与病因相关。有效的治疗方式为囊肿切除联合部分虹膜切除术，预后与眼部组织受损情况和治疗方式有关。
图1 虹膜囊肿外眼像
图2 上皮植入性虹膜囊肿光学显微镜像，囊壁由复层非角化鳞状上皮细胞（黑箭）HE染色×100
图3 虹膜色素上皮囊肿光学显微镜像，囊壁由复层色素上皮细胞构成（红箭）HE染色×100
图4 先天性非色素上皮囊肿的光学显微镜像，囊壁由复层非色素未角化的鳞状上皮细胞和部分单层立方上皮构成，含杯状细胞（黑箭），囊肿周围基质内见血管结构（红箭）HE染色×100
图5 先天性非色素上皮囊肿的光学显微镜像 ,囊壁不含杯状细胞，图片上方为角膜(红箭),下方为虹膜基质(黑箭)PAS染色 ×100
图6 免疫组织化学像， 囊壁高分子量细胞角化蛋白明显阳性表达（黑箭）免疫组织化学染色 ×100
图7 免疫组织化学像，囊壁低分子量细胞角化蛋白阳性表达（黑箭） 免疫组织化学染色 ×100
【】
1武忠弼,杨光华.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社,2002:3010
2王峰,王建明,权彦龙,张晓辉,孙乃学.儿童眼外伤227例相关因素分析.国际眼科杂志,2004;4(2):301-303
3 Joanne M, Michael E, Gerhard W. Congenital cysts of the iris stroma. Am J Ophthalmol ,1985;100:549-554
4 Hilda C, Earl P, Don H. Congenital cysts of the iris stroma. Am J Ophthalmol,1993;116:228-232
5 Paridaens A, Deuble K, Mccartney A. Spontaneous congenital nonpigmented epithelial cysts of the iris stroma. Br J Ophthalmol ,1992;76:39-42
6 Julia A, Walter J, Amr AZAB, Robert W, John D. Surgical management of anterior chamber epithelial cysts. Am J Ophthalmol ,2003;135(3):309-313
7 Volker R, Carmen R, Gottfried OH. Congenital nonpigmented epithelial iris cyst after amniocentesis. Ophthalmology ,1993;100(5):776-781
