胸骨舌骨肌筋膜瓣在下咽癌术后修复中的应用

【摘要】  目的：探讨胸骨舌骨肌筋膜瓣在下咽癌术后修复中的应用。方法： 1987年6月至1997年6月收治9例下咽癌患者，根据2002年UICC分期标准，Ⅱ期1例, Ⅲ期4例，Ⅳ期4例。咽侧手术入路切除肿瘤，术后根据需要分别制作胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌肌瓣、胸骨舌骨肌肌筋膜瓣等行组织缺损修复和咽喉功能重建，2例联合裂层皮片修复。术后均予以辅助放射，剂量60 80?Gy。结果：所有修复组织成活，术后伤口感染1例，经冲洗换药后延迟愈合。9例患者均拔除了气管套管，保留了全部喉功能。术后12 35?d恢复经口进食，平均16.3?d；发生咽瘘2例，经换药、冲洗、加压包扎等处理后愈合。无咽食管狭窄发生。3年生存率66.7%（6/9），5年生存率44.4%（4/9）。结论：胸骨舌骨肌及筋膜瓣可以修复下咽前壁、舌根、外侧壁，是一种简捷有效的修复方式。

【关键词】  下咽肿瘤 移植物 存活率 筋膜瓣

      AReconstruction of the hypopharynx with a fascial flap of

     ［ABSTRACT］  Objective: To investigate the methods with a fascial flap of the strap muscles in  reconstruction for hypopharyngeal carcinoma. Methods: Nine patients with hypopharyngeal cancer (stage Ⅱ, 1; stage Ⅲ, 4; and stage Ⅳ, 4; according to the UICC 2002 staging criteria) were surgically treated  from June 1987 to June 1997. Lateral pharynx approaches were chosen based on  the condition of process to perform the ablation of tumors, and fascial flap/muscular flap/ muscular?fascial flap of the strap muscles were used to repair the defects and reconstruct the functions of larynx and pharynx. Adjutant radiation therapy of 60?80?Gy was performed on all cases. Results: All repair materials used were alive. One case suffered from postoperative wound infection and healed after constant rinsing and dressing changes. Two cases suffered from pharyngeal fistula and healed after dressing changes, rinsing and pressurizing. All patients′ laryngeal functions were preserved. All patients recovered diet within 12 to 35 days, with a mean time of 16.3 days. No pharyngosterosis and esophagostenosis happened. The 3? and 5?year survival rates were 66.7%(6/9) and 44.4%(4/9), respectively. Conclusion: It is an available way to repair the defect of the hypopharyngeal paries anterior  and the base of tongue with fascial flap/muscularflap/ muscular?fascial flap of the strap muscles.

    ［KEY WORDS］  Hypopharyngeal neoplasm; Graft; Survival rate; Fascial flap    下咽癌术后缺损的修复多采用下咽残余黏膜、喉气管瓣、各种皮瓣以及胃肠器官等方法。1987年 6月 1997年6月，我们采用胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复下咽癌术后部分缺损9例，取得了较好的治疗效果，报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  9例中，男8例，女1例，39 76岁，平均53.7岁。下咽后壁癌累及侧壁2例，梨状窝癌7例。所有患者术前活检和术后病理证实均为鳞状细胞癌。按2002年UICC分期：Ⅱ期(T2N0 M0)1例, Ⅲ期4例(T2N1 M0　1例，T3N0M0 2例，T3N1M0　1例)，Ⅳ期4例（T4N0M0 1例, T4N1M0　2例，T4N2 M0 1例）。病变范围：向上累及口咽结构2例次，累及舌根1例次，累及扁桃体下极1例次；向前侵犯梨状窝外侧壁和内侧壁交角处2例次，累及梨状窝内侧壁1例次；向下侵犯梨状窝尖2例次；向外侧侵犯甲状软骨2例次，累及甲状腺1例次。所有患者均进行术后放疗，剂量60 80?Gy。

    1.2  手术方法

    1.2.1  病变切除  根据病变范围，取环状软骨水平作横行切口，病变侧乳突尖下1?cm到锁骨中外1/3，与横切口相交,呈“┣”或“┫”形，若同时行对侧颈清扫术，则将水平切口沿对侧胸锁乳突肌前缘弧形延长到对侧乳突尖下1?cm，分离皮瓣到舌骨水平［1］。全部患者均行颈清扫术,常规行病变侧颈清扫术，清除病变侧Ⅱ Ⅴ区淋巴组织，同时行对侧Ⅲ、Ⅳ区择区性颈清扫术3例，术中注意探查患侧甲状腺。依据术前检查及CT等对肿瘤的评估，选择咽侧入路的高度。向上翻起皮瓣，分离皮下组织后将胸骨舌骨肌向前分离显露甲状软骨后缘，暴露喉体，去除患侧舌骨，自后缘分离结扎患侧甲状腺及其分支血管，依据甲状腺探查情况，将甲状腺翻向下方或分离切断甲状腺峡部，游离患侧甲状腺。于甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，纵行切开甲状软骨板后半。或者剥离甲状软骨外骨膜及内侧骨膜，游离甲状软骨上角，切除甲状软骨板外上1/3 1/2以显露梨状窝外侧壁。切除患侧舌骨大角，通过手指触诊，避开肿瘤，于梨状窝外侧壁、会厌谷或梨状窝尖切开黏膜，进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵行切开，充分暴露肿瘤。再于肿瘤下极沿甲状软骨板纵行切开处分离肿瘤深面与梨状窝内侧壁相交处，直视下距肿瘤边缘10 15?mm将患侧受累甲状腺、甲状软骨板后半、梨状窝外侧壁及部分前壁和下咽后壁一并切除［2,3］，累及内侧壁者视受累情况切除相应部分内侧壁、声门旁间隙组织。

    1.2.2  修复方法  组织瓣的制作：依据缺损要求可以制作成三种组织瓣，根据修复范围的大小选取组织瓣的长度：①胸骨舌骨肌筋膜瓣：依据需要横断患侧胸骨舌骨肌筋膜，紧贴肌肉表面向上分离制成蒂在上方的筋膜瓣备用；②胸骨舌骨肌肌筋膜瓣：依据需要长度将患侧胸骨舌骨肌连同筋膜一起横断制成蒂在上方的肌筋膜瓣备用；③胸骨舌骨肌筋膜瓣和肌瓣：同上方法横断后将筋膜和肌肉分开分别制成蒂在上方的筋膜瓣和肌瓣。

    修复方式： ①单纯舌根修复：直接将肌筋膜瓣下缘翻转与舌根下方切缘缝合修复舌根，下方黏膜牵拉缝合；②下咽外侧壁修复：将制作好的胸骨舌骨肌筋膜瓣向患侧牵拉，充当梨状窝外侧壁，分别与梨状窝前、下、后方切缘对位缝合修复缺损；③舌根修复＋咽侧壁、前壁修复：将胸骨舌骨肌及筋膜分别制成蒂在上方的肌瓣和筋膜瓣，将肌肉断缘结扎，翻转与舌根切缘缝合，然后将筋膜瓣向后向下牵拉，外侧部分与后壁黏膜切缘缝合，内侧部分与杓状会厌襞切缘或残余声带室带或甲状软骨板切缘缝合，分别修复缺损上方的部分侧壁及前壁；还可以不结扎肌瓣，直接将肌肉向上后翻转填充舌根缺损，将舌根切缘缝到筋膜瓣中上部分，筋膜瓣下方部分同以上方法修复咽壁缺损。咽后壁若缺损较大，可以联合裂层皮片修复，本组2例以此方式修复；或将缺损边缘黏膜牵拉缝向椎前筋膜缩小创面，剩余缺损部分不作修复。

    2  结  果

    本组9例中生存3年以上者6例（66.7％），生存5年以上者4例（44.4％）。死亡原因：局部复发1例，颈部复发2例，远处转移1例，大出血失血性休克1例。

    伤口愈合情况：修复组织均成活，术后伤口感染1例，经冲洗换药后延迟愈合。

    喉功能保留情况： 9例患者均拔除了气管套管，保留了全部喉功能。

    咽功能恢复情况：全部患者术后12 35?d恢复经口进食，平均16.3?d；发生咽瘘2例，经局部换药后愈合。无咽食管狭窄者发生。

    3  讨  论

      下咽癌常侵犯周围的组织器官,局部不易控制,不但导致生存率下降,而且引起语言、吞咽及呼吸的障碍,严重影响患者的生存质量。在下咽癌手术中对于原发灶较局限的患者不需特殊的方法，将局部残余组织黏膜拉拢缝合即可完成修复和重建。而病灶较大者则需要采取一定的修复手段才能完成喉和下咽的一期重建。肿瘤切除后是否选择其他组织瓣修复则主要根据局部是否能拉拢缝合,且缝合后能否恢复正常的吞咽功能。为了重新恢复下咽肿瘤切除后组织缺损所导致的吞咽等功能,有必要探寻一些合适的组织瓣进行下咽的功能重建,并尽可能地保留喉功能以提高其生存质量,同时提高生存率,达到理想的重建目的［4］。胃代下咽食管容易引起排空延迟［5］；胸大肌肌皮瓣修复吞咽有干涩感,不易下咽；游离空肠重建下咽食管缺损符合消化道的生理功能,吞咽功能恢复最好［6］，但手术创伤较大；喉气管瓣则又以牺牲喉功能为代价。

    本组9例主要为梨状窝外侧壁和下咽后壁癌患者，其共同特点是肿瘤范围较大，切除后缺损较大，虽然向下可以累及到梨状窝尖，但向内累及内侧壁者则较局限，故缺损主要在外侧壁和后壁，喉功能未受到明显影响。我们采用胸骨舌骨肌筋膜瓣修复，可以在同一个手术野中操作，减小了手术创伤，另外还可以根据需要选择组织瓣的长度，修复咽侧壁较充裕，同时还可以利用肌瓣修复舌根，组织相容性好。对于同时有大面积下咽后壁缺损的患者，则联合应用裂层皮片，该方法可以整复喉咽部大范围组织缺损,上可达鼻咽部,下可达食管入口，裂层皮片体积小,整复咽腔宽敞,不易形成咽腔狭窄及进食呛咳［7］。但我们发现，周围牵拉缩小创面后，剩余创面椎前筋膜裸露在外同样恢复良好［8］。

    胸骨舌骨肌及筋膜适用于下咽癌切除后下咽侧壁和前壁缺损的修复，也可以联合裂层皮片修复咽后壁缺损。

    胸骨舌骨肌及筋膜瓣可以修复下咽前壁、舌根、外侧壁，但修复前外侧壁相对薄弱，而此处食物的挤压推动作用并不大，基本为在重力作用下垂直降落，所以并未提高咽瘘发生率。手术要注意吻合技巧，将筋膜对黏膜下组织缝合，而不要筋膜对黏膜缝合。另外单纯筋膜瓣修复咽腔相对薄弱，术中要注意黏膜外加固，对于甲状腺未受累的患者因手术入路将甲状腺翻向下面，须将其复位并上缝覆盖在筋膜外加固。若患侧甲状腺受累切除，或颈部淋巴结与肿瘤融合大块切除，颈清扫后筋膜外已无组织加固，且吻合口外直接毗邻颈动脉鞘，一旦发生咽瘘或感染极易蚀破血管造成严重后果，选用此修复方式时要谨慎，对于此种情况最好选用胸大肌肌皮瓣，可以充填颈部组织缺损，同时保护颈部血管。

【】
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