激光光凝联合中药治疗糖尿病黄斑水肿的临床研究
作者：张伟，李君，郭秀荣，孙秀梅，魏自敏，王莉，黄显丰，胡爱平
【摘要】 目的：观察532nm激光光凝联合中药糖尿病黄斑水肿的效果。方法：根据眼底荧光素血管造影选择糖尿病黄斑水肿患者51例97眼，并随机分为观察组与对照组。二组患者均采用黄斑区改良格栅样光凝治疗，观察组光凝后同时给予中药治疗。结果：二组患者3mo后行视力及眼底血管造影检查，对治疗前后视力及黄斑水肿情况进行比较，对照组视力提高与黄斑水肿消退总有效率分别为54%与69%；观察组视力提高与黄斑水肿消退总有效率分别为82%与90%。经统计学处理，应用卡方检验，P <0.05,观察组视力提高及黄斑水肿消退情况明显优于对照组。结论：532nm激光联合中药治疗糖尿病黄斑水肿是一种有效的方法。
【关键词】 糖尿病黄斑水肿 激光光凝 中药
0引言
糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，糖尿病黄斑水肿（DME）是糖尿病视网膜病变最显著的并发症，是引起糖尿病患者视力受损和丧失的主要的原因。激光治疗DME的效果及益处已得到充分肯定，且早期治疗效果最好，但仍有部分糖尿病黄斑水肿患者对传统的光凝治疗不敏感[1]。自2004-01/2005-10我们采用倍频Nd：YAG（532nm）激光光凝联合中药治疗糖尿病黄斑水肿取得了较好的治疗效果，现如下。
1对象和方法
1.1对象 糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿并对黄斑水肿分类。最佳矫正视力低于0.5。我院自2004-01/2005-10收治的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，经眼科门诊行常规眼科检查，记录视力、屈光间质、眼底情况，血糖水平，并行眼底照相及眼底荧光素血管造影，采用FCV-45I眼底摄像机行眼底照相及眼底荧光素血管造影，造影时间至少12min，观察视网膜病变情况，确诊为糖尿病黄斑水肿患者51例97眼，将患者随机分为观察组和对照组。观察组26例49眼，男12例，女14例，年龄38～75（平均57.4±3.2）岁，糖尿病病程2～23（平均13.2±2.4）a。根据中华医学会眼会制定的糖尿病视网膜病变临床分期标准，本组病例中糖尿病视网膜病变Ⅱ期8眼，Ⅲ期21眼，Ⅳ期20眼；对照组25例48眼，男14例，女11例，年龄40～73（平均55.1±2.8）岁，糖尿病病程2～20（平均11.4±2.5）a，糖尿病视网膜病变Ⅱ期10眼，Ⅲ期23眼，Ⅳ期15眼；两组在发病年龄、病程、视网膜病变程度方面比较差异无显著性。
1.2方法 两组患者均采用法国光太VIRIDIS倍频Nd：YAG（532nm）眼科激光治疗机行黄斑区改良格栅样光凝，光凝范围从中心凹外上下各2PD到中心凹外1/3PD、中心凹颞侧2PD，保留乳头黄斑束。激光参数为：光斑100μm，曝光时间0.1～0.2s，能量80～150mW，以出现Ⅰ～Ⅱ级光斑为宜，光斑之间间隔1个光斑直径大小，一般光凝1次，特殊情况间隔1～2wk再进行1次。观察组光凝后服用自拟方中药方剂，每日1剂，1mo为1疗程，可服用2～3个疗程。方剂如下：西洋参15g，枸杞子15g，石决明30g，车前子15g，泽泻12g，川芎15g，熟地20g，当归12g，白菊花15g，黄芪30g，云苓15g，甘草10g等。两组患者均同时由内分泌科医师正规治疗糖尿病。观察组与对照组3mo后行视力及眼底荧光素血管造影检查，观察视力及黄斑水肿消退情况。疗效评定标准：显效：视力提高>3行, 或(和)黄斑水肿完全消退,黄斑荧光素渗漏消失;有效: 视力提高2～3行, 或(和)黄斑水肿部分消退, 荧光素渗漏范围缩小;无效:视力无明显提高,黄斑水肿不变或加重。
2结果
两组患者3mo后均行视力检查及眼底荧光素血管造影,观察黄斑水肿情况.多数患者在治疗后视力均得到不同程度的改善, 眼底荧光素血管造影显示黄斑水肿有所消退.对照组视力提高>3行者7眼(14%)，视力提高2～3行者19眼(40%)，视力提高1行和/(或)无变化者20眼(42%)，视力下降者2眼(4%)，总有效率为54%。观察组视力提高>3行者15眼(31 %)，视力提高2～3行者25眼(51%)，视力提高1行和/(或)无变化者9眼(18%)，视力下降者0眼，总有效率为82%。经统计学处理，应用卡方检验，χ2=7.19，P＜0.05，两组比较差异有显著性，观察组视力提高优于对照组（表1）。眼底荧光素血管造影显示对照组黄斑水肿完全消退者13眼(27%)，水肿部分消退者20眼(42%)，水肿未消退者15眼(31%)，总有效率69%。观察组黄斑水肿完全消退者21眼(43%)，水肿部分消退者23 眼(47%)，水肿未消退者5 眼(10%)，总有效率90%。经统计学处理，应用卡方检验，χ2=5.34，P＜0.05，观察组黄斑区水肿消退与对照组比较差异有显著性。
3讨论
糖尿病性黄斑水肿是糖尿病视网膜病变中一类严重损害视力的疾病，根据美国的研究报道：Ⅰ型糖尿病病程10a的有20.1%并发黄斑水肿，Ⅱ型糖尿病病程20a的有28%并发黄斑水肿，根据不同的病程及糖尿病的类型黄斑水肿发病率为3%-70%[2,3]，对于非增殖性DR患者DME是导致视力下降的首要原因。
黄斑水肿是多种因素引起的复杂的病理过程，其确切的发病机制尚不完全清楚，主要是由于视网膜内屏障及色素上皮屏障功能的损害，使供应黄斑的动脉小分支和毛细血管网的渗透性增加，血管内液体渗漏到细胞外基质中，而导致黄斑水肿。进20a来，激光糖尿病黄斑水肿已取得了可喜的成绩，已广泛开展[4-6]。激光治疗的机制：直接光凝封闭渗漏点而格栅样光凝能被视网膜色素上皮的黑色素吸收，邻近的光感受器细胞被破坏由胶质瘢痕代替，外层视网膜耗氧减少，脉络膜毛细血管供给的氧穿过激光斑供给内层视网膜，缓解了内层视网膜缺氧，提高氧分压，视网膜小动脉收缩，毛细血管和静脉流体静压力下降，血管扩张缓解，血管内液体向组织间的渗出减少，使黄斑水肿减轻[7]。Nd：YAG（532nm）激光是一种532nm的绿光，易被视网膜色素上皮吸收，而被黄斑部叶黄素吸收少，对黄斑区损伤小，故532nm激光是一黄斑区光凝的理想光种。
但在临床实践中我们发现激光对部分黄斑水肿效果并不理想，视力提高不明显，且光凝本身就可引起视网膜水肿。我们在临床实践中发现中药对糖尿病视网膜病变及黄斑水肿有一定疗效，中也有报道[8,9]。中医认为黄斑色黄居中属脾，脾主水液运化水湿，若脾失运化，水湿停留于黄斑区则造成黄斑水肿。根据中医辨证的原理，以益气养阴，祛淤利水，益气健脾，运化水湿之原则，拟定组方，在光凝后服用。方中西洋参、黄芪、云苓、泽泻、车前子益气健脾，运化水湿，淡渗祛湿，枸杞子、熟地、白菊花、石决明滋补肝肾，明目退翳，当归、川芎补血活血，温通血脉，治疗以活血化淤、益气养阴兼以利水为原则，达到标本兼治之目的。因此，我们将激光光凝与中药治疗结合治疗糖尿病黄斑水肿，并与传统的单纯激光治疗进行比较，结果发现激光光凝联合中药明显优于单纯激光治疗。其原因是由于激光光凝封闭了渗漏点及微动脉瘤减少渗出，中药健脾利水，促进视网膜下积液吸收，改善视网膜血液循环及视网膜缺氧状态，促进黄斑水肿的吸收，从而提高视力，临床实践证明激光光凝联合中药治疗糖尿病黄斑水肿是一种安全有效的方法。
【文献】
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