甲状腺癌再手术15例
【摘要】 目的：探讨甲状腺癌患者再手术的相关因素,选择合理的手术方式。方法：对15例再手术的分化型甲状腺癌患者的资料进行回顾性分析。结果：15例中二次手术者12例，三次手术者3例；15例分化型甲状腺癌再次手术发现总残癌率为60.0%(9/15),其中原发部位残癌率46.7% (7/15)，颈部淋巴结转移40.0（6/15）。结论：甲状腺肿瘤手术应行甲状腺腺叶切除,疑有颈淋巴结转移时要行规范化的颈淋巴结清扫术。
【关键词】 甲状腺癌 复发癌 再手术
A［ABSTRACT］ Objective： To explore the factors of re?operation for thyroid carcinoma and to select a proper operative procedure. Methods: Fifteen cases with differentiated thyroid cancer subjected to re?operation were retrospectively analyzed. Results: Of the 15 patients, 12 were operated on twice, and 3 were operated on three times. The residual cancer was found in 60%(9/15) of the patients, that located at the primary site was found in 46.67%(7/15) of them, that transferred to the lymph node was found in 40% (6/15) of them. Conclusion: It is necessary to have a standard to deal with the neck nodular and tumor. Standard lobectomy shoule be done for thyroid tumor, and radical neck dissection should be done for those suspected of having lymph node metastasis.
［KEY WORDS］ Thyroid carcinoma； Recurrent cancer； Reoperation 甲状腺癌二次或多次手术近年呈上升趋势，除了与甲状腺癌本身生物学特点外，还与目前临床医师对甲状腺癌临床处理认识不一、手术方式多样有关，因此为了提高甲状腺癌术后生存期，降低复发率，对甲状腺肿块或肿瘤手术方式进行规范很有必要。现对1998 2005年间我科收治的15例分化型甲状腺癌二次手术患者资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例中男3例,女12例,25 78岁,平均41岁；其中甲状腺乳头状腺癌11例,滤泡状腺癌3例,髓样癌1例；首次手术行单纯甲状腺肿物剜除术9例（60%）,患侧腺叶次全或一侧腺叶切除加峡部切除术6例（40%）；二次手术12例，三次手术3例，5例患侧颈淋巴结肿大,其中2例为双侧淋巴结肿大。
1.2 再次手术方式
1.2.1 甲状腺的处理 再次手术距前次手术时间7?d 3年,平均8个月。15例中行患侧甲状腺残叶及峡部切除10例,行患侧甲状腺残叶、峡部及对侧次全切除加患侧功能性颈清术4例，1例髓样癌患者二期行甲状腺全切及患侧颈清扫术。
1.2.2 颈淋巴结转移癌的处理 在处理甲状腺区 残留腺体及肿瘤时,尽可能解剖喉返神经,切除气管旁、气管食管沟淋巴结。术前经Ｂ超、ＣＴ检查和其他常规查体，提示有颈淋巴结转移或淋巴结肿大者,行功能性或改良性颈淋巴结清扫术。
2 结 果
15例中癌残留9例,其中甲状腺原发部位癌残留7例,原发部位癌残留并淋巴结转移5例。甲状腺原发部位残癌率60%(9/15),颈淋巴结转移40%(6/15)。随访情况及生存率：除3例失访外，其余病例随访5年以上，结果为第3年死亡1例，原因为肺转移，死于肺部感染。目前 5例带瘤生存，3 例肺转移，2例骨转移，1 例同时肺转移骨转移， 3年生存率为98％，5年生存率为97％。
3 讨 论
甲状腺癌约占全身恶性肿瘤1％,其中90%以上为分化型甲状腺癌。手术为首选,正确的首次治疗对预后尤为重要。我国目前对甲状腺肿瘤采取的手术方式缺乏统一规范，手术方式繁多。甲状腺肿瘤术前确诊率很低，尤其在没有快速冰冻病理条件的基层，缺乏有经验的外科医师，所以二次手术病例非常常见。
关于甲状腺肿瘤的术式、甲状腺癌颈淋巴清扫范围存在一定争议,甲状腺癌的淋巴引流区域主要是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区。安德森肿瘤中心的临床资料［1］显示甲状腺癌的淋巴转移Ⅵ区(90%)、Ⅳ区(52%)、Ⅲ区(45%)。对于颈部cN+的甲状腺乳头状癌患者施行改良颈清扫术已无争论,但对于cN0的甲状腺癌是否选择改良颈清扫术尚有异议。张仑等［2］报告1?173例甲状腺乳头状腺癌术前未触及肿大淋巴结(N0病例),经颈清扫术后病检,其转移率为66%。临床Ｎ0的甲状腺分化型癌如是滤泡状癌,由于颈淋巴结转移率低不行颈清扫,而乳头状癌是否要行颈清扫一直存在争议。更普遍的认为是选择性颈清扫没有必要,待临床上出现颈淋巴结转移时再行治疗性颈清扫并不影响预后。而有些学者认为对＞1?cm?的甲状腺癌(N0病例)倾向于行改良颈清扫术,清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区颈淋巴结,保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。
甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌占80% 90%,生物学行为属低度恶性,缓慢［3］。由于缺乏典型的症状体征,与一些良性病变很难鉴别,尤其是一些单发结节和隐性癌以及腺瘤癌变者，术前的ＥＣＴ、Ｂ超、ＣＴ及淋巴管造影,均提示可能的病变,并不十分可靠。有报道［4］细针抽吸细胞学检查对于甲状腺癌确诊率可高达94％ 98%,但由于受操作技术和诊断医师水平的影响，加之该方法存在假阴性,对滤泡型甲状腺癌的诊断率更低,所以该方法的使用还受一定限制。由于导致术前误诊,手术方式选择不当,切除范围过小,部分病例出现癌细胞残留，尤其是在基层，大部分倾向良性肿瘤及结节，手术基本行肿瘤或结节剜除，有些甚至术后不常规行病理检查。本组病例大部分在基层医院首治,对甲状腺恶性肿瘤的警惕性不高、又无术中冰冻检查条件,按良性病变行肿物剜除术,造成癌残留。有4例患者就是外院按良性肿瘤手术后，标本在我院病理科检验发现为癌，且有癌残留，随行补救性二次手术。本组有3例行第三次手术，第一次在一乡镇卫生院行肿块剜除，未行术后病理检查，分别于术后7个月、1年、1.5年发现原手术部位复发肿块二次就诊我院，1例行次全切除，2例行腺叶切除，3例均于2年内复发，其中主要教训是我们对甲状腺癌的处理基于当时的认识，认为甲状腺癌只要没有颈部淋巴结转移，可仅行腺叶切除，即使术后出现颈部淋巴结转移再行颈淋巴结清扫不影响患者的生存时间。
虽然甲状腺癌的外科切除范围多年来一直存在着争论,甲状腺单发结节中有10% 25%为恶性［5］,且临床上难以鉴别其良恶性,术后诊断为恶性往往需要二次手术,本组15例再次术后发现残癌率为60%,其中甲状腺原发部位残癌率47%,与［6］报道的58%接近,首次手术范围不当,不仅增加患者痛苦且增加再次手术的难度和并发症，并且是影响患者预后的主要因素之一。
我们认为对于性质不明的甲状腺单发结节,术前细针抽吸细胞学检查、术中冰冻切片检查对明确病理性质甚为重要。即使诊断为良性病变也应行患侧甲状腺腺叶切除。分化型甲状腺腺癌无淋巴结转移者,应行患侧腺叶加峡部切除,因首次手术切除范围不足疑有癌残留者,应切除粘连或已被切断的带状肌、切除甲状腺残叶及峡部,视病变广泛程度加对侧叶次全切或全切除。甲状腺肿瘤手术应强调理解喉返神经的解剖,以喉返神经为标志进行甲状腺手术既能全部切除患侧腺体,又能避免喉返神经损伤,更有利于气管旁、气管食管沟转移淋巴结的清扫。术前Ｂ超、ＣＴ、临床检查提示怀疑或证实有淋巴结转移者,应根据淋巴结大小、部位、形状及患者年龄、性别、职业等实施功能性或根治性颈清扫术,特别应遵循“大块切除”的肿瘤外科原则,避免将淋巴结摘除视为功能性颈清扫术。
【文献】
［1］ Cady B, Sedgcoick CE, Meissner WA, et al. Risk factor analysis in differentiated thyroid cancer［J］. Cancer, 1979，43:810?820.
［2］ 张仑,李树玲.1173例甲状腺乳头状癌外科远期疗效观察［J］.肿瘤临床,2003,11:805?808.
［3］ Moruda M, Malaise J, Michel J M, et al. Surgical treatment of thyroid papillary carcinoma: current controversies［Ｊ］. Acta Otorhinolaryngol Belg, 1999, 53(3):165.
［4］ 陈朝文，颜南生.甲状腺癌的诊断和二次手术［Ｊ］.北京医科大学学报，1998，30：177?179.
［5］ Clark OH. Fine needle aspiration biopsy and management of thyroid tumors［J］. AJCP, 1997， 4：22?25.
［6］ Bronlp, OBrien CJ. Total thyroiedctomy for climically benign disease of the thyroid gland［J］. Br J Surg, 2004, 91(5):69?74.
