血管运动性鼻炎的发病机制及治疗

【摘要】  目的 探讨血管运性鼻炎的方法及发病机理。 方法 选择血管运动性鼻炎患者１７６例，随机分成调节植物神经组（62例）、单侧下鼻甲激光治疗组（50例）、常规药物组（64例）。结果 激光治疗组的疗效优于调节植物神经组，但是组间差异无统计学意义，而单侧下鼻甲激光组与调节植物神经组的治疗效果均优于常规药物治疗组（P=0.004＜0.01，P=0.041＜0.05)。结论 下鼻甲激光与调节植物神经都是治疗血管运动性鼻炎的有效手段， 血管运动性鼻炎的发病机理可能由鼻黏膜局部植物性神经障碍引发。

【关键词】  鼻炎 血管运动性 植物神经性障碍

     Abstract: Objective   To investigate the pathogenesis and therapy of vasomotor rhinitis. Method   One hundred and seventy?six patients with vasomotor rhinitis were randomly divided into three groups: the autonomic nerve regulation group (n=62 ), the laser therapy for single inferior turbinate group (n=50) and the drug therapy group (n=64). Results   The effect of laser therapy for the single inferior turbinate group was better than that of the autonomic nerve regulation group, but there was no significant difference between the two groups statistically. The effect of laser therapy for the single inferior turbinate group and the autonomic nerve regulation group was better than that for the drug therapy group (P=0.004, P=0.041). Conclusion   Laser therapy for the  single inferior turbinate and autonomic nerve regulation are all effective for vasomotor rhinitis. Vasomotor rhinitis is probably caused by regional vegetosis of the nasal mucosa.

    Key words: Vasomotor  rhinitis; Vegetosis    血管运动性鼻炎是因为鼻黏膜植物神经功能紊乱，副交感神经因受刺激引起鼻黏膜肿胀，其结果常引起副鼻窦开口被堵塞，患者出现鼻涕增多、头痛、打喷嚏、面部压迫感等症状。引起血管活动性鼻炎的刺激物并不是特异性的抗原，而是温度及湿度的变化、 疲劳、精神刺激、 烟雾及灰尘等等，或者遇到冷暖空气交替时引发强烈地打喷嚏，类似慢性鼻炎的症状，且迅速恶化的特征性临床表现，也是一种非特异性过敏反应（non?specific hyperreactivity）, 在免疫学检查中无法查出特异性的抗原。我们认为，作为治疗血管运动性鼻炎的原则，让鼻黏膜植物神经恢服其原有的平衡功能是主要治疗目的。 本研究目的是，从概念上将血管运动性鼻炎规定为鼻腔黏膜植物神经功能异常，通过干预鼻黏膜病态的植物神经功能状态，使鼻黏膜植物神经功能寻找另外一个平衡点，用此方法治疗血管运动性鼻炎，探讨血管运动性鼻炎发病的机理。

    １  资料与方法

    1.1  一般资料  2003年8月至2006年2月因鼻部症状来我院诊治的176例血管运动性鼻炎患者，主诉鼻塞、 清鼻涕、 喷嚏、 搔痒感等。本组患者均行MAST(multiple allergen stimulation test)（HITACHI， chemical nondetectable diagnostics Inc）检查，结果呈阴性；皮肤过敏反应检查(allergic skin test， AST)呈阴性；　用组胺（histamine）做鼻部诱发反应检查 (Nasal provocation test， NPT) 呈阳性反应；鼻腔检查与付鼻窦CT扫描未见息肉或肿物。所有患者诊断血管运动性鼻炎时，通过询问病史及临床检查排除感染、内分泌障碍所引起的鼻炎，或过敏性鼻炎。术前2周内禁用激素，抗组胺等治疗过敏性鼻炎药物。本组患者均无吸烟史或其他疾病。

    1.2  方法  调查以资料回顾与电话随访的方式进行为主。将患者随机分成3个组，每个组采用不同的方法进行治疗。

    1.2.1  调节植物神经组  62例，男24例，女３８例，１５ ６６岁，平均37岁，给予适当的心理安慰，同时嘱患口服路滴美（25?mg,3次／d）+谷维素（20?mg,3次／d）。

    1.2.2  激光治疗组  ５０例，男22例，女２８例， 1８ ７１岁，平均３5岁。用YAG激光对单侧相对较大的下鼻甲黏膜进行凝固治疗，用车翔等［1］的方法进行激光治疗，而另外一侧的下鼻甲未进行特殊施治。

    1.2.3  常规药物治疗组  ６４例，男26例，女３８例， 18 69岁，平均３７岁。患者口服强的松（5?mg，3次／d ）+头孢氨苄（0.5?mg，3次／d，或服用其他抗生素）。

    1.3  疗效评价  治疗后2 6周内进行疗效评价，（1）无效。与治疗之前一样， 症状没有得到缓解，患者对疗效不满意；（2）有效。与治疗之前相比鼻塞、 清鼻涕、 喷嚏、 搔痒感等症状有所改善，但是患者对疗效不太满意；（3）显效。症状大部分好转，只是鼻塞、 清鼻涕、 喷嚏、 搔痒感等症状中一些症状没有彻底好转，患者基本满意；（4）全愈。鼻部无症状， 与患病之前一样，患者很满意。另外对治疗方法无效时均采用激光治疗方法进行最终治疗。

    1.4  统计学处理  利用ＳＰＳＳ１１.０系统的Mann?Whiteny′s U test对数据进行了统计处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    激光治疗组疗效优于调节植物神经组，但是两组之间差异无统计学意义（P=0.517），但明显优于药物治疗，两组间差异有统计学意义（P=0.004)。调节植物神经组的疗效又优于药物治疗，两组间差异有统计学意义（P=0.041），见表1。 表 1  三组间疗效比较

    3  讨  论

    治疗血管运动性鼻炎的方法除了鼻腔局部喷雾激素以缓解鼻塞及鼻漏外，还可用Vidian翼管神经切断术的方法切断鼻黏膜的植物神经系统的方式治疗血管运动性鼻炎。其疾病的根源是鼻黏膜植物神经功能紊乱，造成鼻黏膜血管舒宿功能的异常，及鼻黏膜腺体分泌功能的增多而引起［2］。

    血管运动性鼻炎与付交感神经亢进有关，鼻腔黏膜付交感神经纤维来自翼管神经、筛前神经和鼻黏膜胆碱能微神经节后纤维［3，4］。目前对血管运动性鼻为鼻炎的方法很多，但主流为切断翼管神经［4,5］、筛前神经，毁损蝶腭神细节，凝固下鼻甲或是破坏鼻黏膜等方法， 目的是降低鼻黏膜的敏感性［6，7］，这些方法或多或少都有效果。

    虽然血管运动性鼻炎主要的症状与过敏性鼻炎的临床症状相似， 但是疾病的发病机制却与过敏性鼻炎从根本上来说不一致，过敏性鼻炎主要是特异性抗原的剌激下的鼻黏膜的Ⅰ型变态反应，鼻黏膜的这些免疫反应导致出现鼻塞、清鼻涕、喷嚏、 搔痒感等系症状，所以诊断血管运动性鼻炎时应注意与变应性鼻炎的区别。

    殷团芳等［7］认为下鼻甲前端黏膜是血管运动性鼻炎的“板机点”，我们试图用激光将这些下鼻甲黏膜下的板机点毁损的方式来治疗血管运动性鼻炎， 也有效地治疗血管运动性鼻炎。我们认为，用激光等方法处理一侧下鼻甲黏膜时，其内部的的神经系统也会一同遭到破坏。双侧鼻黏膜的神经系统可能自成体系，并维持一定的生理功能， 也就是对一侧下鼻甲黏膜神经系统的破坏能够影响另一侧鼻黏膜植物神经系统功能的变化。　这提示，两侧鼻黏膜血管的舒缩与腺体的分泌，是在局部神经系统严格的的控制下完成正常或异常的生理功能的， 而其双侧鼻黏膜的神经系统很可能是鼻黏膜局部的植物神经系统。 鼻血管运动性鼻炎的下鼻甲黏膜的植物神系统处于“病态平衡状态”或处于“瘫痪”状态，　通过一些治疗手段，使这些处于异常功能状态下的神经系统重新恢复正常的功能状态，是治疗血管运动性鼻炎的关键。然而，我们在处理一侧下鼻甲黏膜时，另一侧鼻腔的症状也得到了相当程度的治疗，我们认为，不管正常还是病态的功能状态下，双侧鼻黏膜的植物神经功能并不是孤立的。　通过一些复杂结构，双侧鼻黏膜的神经系之间具有某种联系形成系统，而这些系统又受到包括大脑皮层在内的中枢神经系统的控制。 大脑的皮层功能的正常，良好的心态，健康的情绪也在治疗血管运动性鼻炎的过程中起着重要的作用。

    双侧鼻黏膜的局部植物神经系统的活动，很可能受到更高级一些的中枢神经系统的控制。　我们用抗抑郁药物治疗植物神经功能紊乱常常能够取得较好的治疗效果，　因为大部分的植物神经功能紊乱或多或少地伴有抑郁症， 或者抗抑郁药物可能具有到目前为止我们还没有认识的其他的调节机制，如心理调节、内分泌系统功能调节，或其他的一些方式调节植物神经系的紊乱症状，　而这种调节机制的完善也可以使病态的鼻黏膜植物神经系统功能得以恢复正常。　路滴美（ludiomil）是选择性去甲肾上腺素NE再摄取抑制药，对各种抑郁症有效，兼有较强抗焦虑作用，与三环类抗抑郁药不同之处是奏效快，1周内即可以见效，一般不会引起患者兴奋或发生攻击行为，但对提高情绪，改善迟钝、淡漠等却有较好疗效；镇静、抗胆碱作用轻，故不良反应较少［8］。在显疗规定的情况下，经过路滴美与谷维素等药物的调节植物神经功能的方式，也获得了较满意的疗效，疗效为７７％（４７／６２），接近于激光手术治疗８０％（４０／５０），而药物治疗的效果为５１．６％（３３／６４）。纠正鼻黏膜病态的植物神经功能，需要物理或药物的干预，通过这种干预，使鼻黏膜植物神经系统寻找失去功能的努力非常必要。　

【】
  ［1］ 车翔，刘洪涛．Ｎ：ＹＡＧ激光治疗药物过敏性鼻炎．激光医学杂志，２００４，１３：１１８－１２１．

［2］ 闵阳基.临床鼻［M］. 首尔:一朝阁出版社出版， 1997． 154．

［3］ Malcomson K G．The vasomotor activities of the nasal mucous membrane［J］． J Laryngol Otol, 1959，73(2)：73?98．

［4］ 许庚，李源，钟杰夫．翼管神经切断术后复发原因及手术治疗血管运动性鼻炎可行性探讨［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，１９９１，２６（５）：２７９．

［5］ Fernandes C M. The management of intractable vasomotor rhinorrhoea by transnasal vidian neurectomy［J］． Department of Otorhinolaryngology, University of Natal, 1988， 74(6)：280?282．

［6］ Shevrygin B V， Rybalkin S V， Pekli F F， et al． Correction of microcirculatory disorders with low?energy laser radiation in children with vasomotor rhinitis［J］． Vestn Otorinolaringol， 2000, 2：31?33．

［7］ 殷团芳，卢永德，陈季英．１５％硝酸银局部应用治疗变应性鼻炎和血管运动性鼻炎５２例报告［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，１９９４，８：２１８?２２０．

［8］ 杨宝峰,主编. 临床药［J］. 北京：卫生出版社, 2006．167．