中晚期乳腺癌术前动脉灌注化疗的应用价值
【摘要】 目的 探讨乳腺癌术前动脉灌注化疗的应用价值。方法 经病理证实的乳腺癌病例15例，全部采用Seldinger’s方法，局麻后经股动脉穿刺，将导管超选择送至乳腺癌的供血动脉内。经导管将盐水稀释过的顺铂、阿霉素、5?Fu、比柔比星、米西林等化疗药物二联或三联缓慢注入靶血管内。结果 15例病例后，完全缓解CR26.7%，部分缓解PR66.6%，无改变SD 6.6%，有效率为93.3%。结论 介入治疗是中晚期乳腺癌病人提高手术可行性和延长生存期的有效方法。
【关键词】 乳腺癌;介入治疗;血管
Preoperative Interventional Therapy of Intermediate and Advanced Breast Cancer
Key words：Breast cancer; Interventional therapy；Blood vessel
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的7%～10%。临床治疗以外科手术为主，配合放疗和化疗。近年开展乳腺癌的动脉内介入治疗[1?5]，能有效地缩小乳腺肿块，减少肿块与胸壁粘连提高肿瘤内药物浓度，降低全身毒副反应，为中晚期患者能够实行手术治疗、提高生存质量、延长生存期提供了有效的帮助。现就有关乳腺癌介入治疗的应用价值进行探讨。
1资料和方法
1.1临床资料
本组病例共有15例，年龄42～68岁，平均年龄51岁。临床TNM分期Ⅲa期7例,Ⅲb期6例,Ⅳ期2例,经病理证实均为中晚期乳腺癌均为腺癌。全部病例均有腋下淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移6例，肝转移2例。乳腺肿块最大径者为14cm，最小者为5cm。其临床表现为无痛性乳房肿块，皮肤呈桔皮样改变，乳头内陷，乳头溢液，腋下淋巴结肿大，部分局限性胸壁浸润粘连。
1.2方法
本组病例全部采用Seldinger’s方法，局麻下穿刺右股动脉，将4F或5Fcobra或Simmon导管置入锁骨下动脉远端，注入照影剂，确定肿瘤供血血管位置，然后超选择性插管于靶动脉内，用止血带扎紧患侧的上肢，并每5min松懈一次，缓慢注入化疗药物。术毕，拔出导管，局部加压包扎。化疗药物一般选用顺铂40～60mg，表阿霉素60～80mg，5?Fu 750～1 000mg,比柔比星80～100mg，米西林14～16mg，用盐水稀释到40ml。一般采用抗癌药的联合化疗原则选用2～3种化疗药物联合应用，一次大剂量冲击灌注方法。本组病例介入治疗1次者12例，介入治疗2次者3例。
1.3 疗效评价
按照WHO肿瘤近期疗效标准分为：完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（SD），进展（PD），有效为（CR+PR）。以介入治疗前、治疗后4周B超下测量肿瘤原发灶和区域淋巴结体积对比分析，公式为V=D3×π/6［6］，其中V为肿瘤体积，D为肿瘤平均直径。
2结果
2.1乳腺癌的血管造影表现
15例乳腺癌均为富血供肿瘤，肿块越大，肿瘤供血动脉增粗、血管扭曲紊乱越明显。其中10例为胸廊外动脉及肩胛下动脉分支胸背动脉供血为主。4例为胸廊外动脉及内乳动脉供血为主，1例见肋间动脉分支供血，2例见动静脉瘘。实质期显影示肿瘤染色呈结节状，毛片状影，并14例腋窝淋巴结亦呈小结节状染色影。
2.2肿瘤局部变化
对肿瘤直接供血动脉进行超选择性插管介入治疗后,临床追踪观察比较，肿块均有不同程度的缩小，质地变软，疼痛缓解，肿块表面皮下静脉扩张及肿块与胸壁粘连不同程度减轻，腋窝肿大淋巴结缩小明显。乳腺肿块最大14cm者缩小至11cm,最小5cm者缩小至3cm。其中乳腺肿块明显缩小4例，部分缩小10例，1例变化不明显。腋下淋巴结消失7例。明显退缩8例。15例病例治疗后，完全缓解CR 26.7%(4例，肿瘤缩小＞50%)，部分缓解PR 66.6%（10例，肿瘤缩小＜50%），无改变SD 6.6%(1例)，有效率为93.3%。本组病例全部于肿块缩小后行乳腺根治性手术，术中肿块易分离，出血少。随访结果显示，术前行介入治疗的患者，除1例远处肝转移者死亡,其余14例5年随访时生命体征稳定,其5年生存率达93.3%。
2.3介入不良反应和并发症
本组病例中12例治疗后3天有恶心、呕吐及食欲下降等胃肠道反应对症处理后消失，5例有毛发脱落，4例有白细胞下降。3例出现乳腺皮肤色素沉着，疼痛过敏，3～5天后逐渐好转。
3讨论
3.1乳腺癌的血供
乳腺癌为富血供肿瘤[2?5]动脉期表现为供血动脉增粗、扭曲、紊乱，大量新生血管、动静脉瘘，血管包绕症等。也少见肿瘤包绕侵犯血管，血管壁不光整，走行僵直。各动脉分支间可见丰富的吻合和侧枝循环，乳腺癌的供血动脉与肿瘤的位置有关，肿块位于内象限者，供血动脉为内乳动脉，位于外象限者，供血动脉为胸廓外动脉，Bilbao等[7]认为乳腺癌的供血主要来源于胸廓内动脉，但也有不少人认为乳腺癌主要为多血管供血，其中主要为胸廓外动脉[8]。
3.2乳腺癌的术前介入治疗的疗效评价
中晚期乳腺癌的局部肿块较大，与周围组织粘连严重，手术时不容易剥离。以前应用的全身化疗不仅副作用大而且局部疗效欠佳，肿块缩小不明显。而应用动脉内介入治疗可提高局部药物浓度，减轻化疗药物的全身毒副反应。动脉内局部介入治疗适用于不同阶段和不同组织类型的乳腺癌[9]，可作为手术前治疗手段，阻断肿瘤血供，减少术中出血，使病灶容易切除，还可以减少术后肿瘤转移。对一些手术难度较大的中晚期肿瘤，介入治疗使肿瘤缩小，能创造条件使肿瘤得以II期切除。对于手术后复发和不能手术切除的晚期患者，介入治疗可作为姑息性治疗手段，控制肿瘤生长，减轻临床症状，提高生存质量，延长患者生存期。区域动脉内灌注是一种兼有局部灌注优点的全身化疗，它在原发灶及周围淋巴结组织中均能够得到较高抗癌药物浓度，同时药物直接接触肿瘤细胞作用时间长。而且经血液循环后可再次到达肿瘤组织发挥二次抗癌作用。
3.3乳腺癌的术前介入治疗并发症及不良反应
乳腺癌介入治疗的并发症主要是穿刺部位血肿，损伤血管，只要手法熟练，压迫止血得当，一般不会发生，其次栓塞供血动脉后的栓塞综合症，导致皮肤缺血表现，开始表现为局部皮肤发红、疼痛、过敏、甚至发黑、发紫，一般1～2周后可缓解。另外化疗药物还可引起骨髓抑制及胃肠道的反应，如恶心、呕吐等，对症治疗即可。少数病人可出现造影剂过敏，表现为病人头痛、哮喘等反应。造影时应准备地塞米松等以供急用。
【】
［1］ 蔡玉娥，张斌，庞秀梅，等.局部晚期乳腺癌术前动脉灌注化疗的临床疗效及病理分析[J]，中华肿瘤杂志，1997，199（4）：296.
[2]李天晓，樊青霞，王瑞林，恶性肿瘤介入治疗学[M].第1版.郑州:河南医科大学出版社，2000.181.
[3]赵萌农，陈建思，马亦龙.局部晚期乳腺癌介入治疗后的手术切除研究[J].广西医学,2000，22（2）：244.
[4]岳振东，刘福全，张文莉,等.晚期乳腺癌及复发性乳腺癌的介入治疗[J].肿瘤临床与康复，2001，8（2）：110.
[5]张婧娴，刘玉娥，赵宏光,等.中晚期乳腺癌术前介入治疗的临床应用[J].实用医学影像杂志,2004,5（1）：49.
［6］ Fisher B,Brown A,Mamounas E,et al.Effect of preoperative chemotherapy on local?regional disease in women with operable breast cancer［J］. J Clin Oncol,1997,15:2483.
[7]Bilbao JI,Reboll,Longo JM,et al.Neoadjuvant intra?arterial chemotherapy in inflannatory carcinoma of the breast [J].Brit J Radiol,1992,65(2):248?251.
[8]许庆文，梁立华，朱荷根,等.乳腺癌的位置与血液供应及其术前化学药物治疗效果的关系[J].中华普通外科杂志，1999，14（1）：41?43.
[9]Koughty JC,Mc Carter DH,Kane E,et al.Anatomical basis of intra?arterial chemotherapy for patients with locally advanced breast cancer [J].Br J Surg,1996,83(8):1128.
