食管狭窄及食管?气管瘘内支架置入的临床应用
作者：张勇，冯晓波，陈建生，张继红
【摘要】 目的 探讨内支架置入在食管狭窄及食管?气管瘘的效果，内支架置入的适应症及临床应用。方法 本组40例,置入支架先行食管造影检查，并用X线显影尺精确定位后行支架置入。结果 除1例外，全部支架置入成功，患者吞咽功能均缓解，瘘口完全封堵，恢复正常进食，肺部感染得以控制。结论 食管内支架在食管狭窄及食管?气管瘘方面，疗效可靠，并发症少。
【关键词】 食管癌；食管气管瘘；支架； 狭窄
Clinical Application of the Esophageal Stenosis and Esophagobronchial Fistula by Treatment with Stent
Key words：Esophageal carcinoma；Esophagobronchial Fistula；Stent；Stenosis
晚期食管癌患者，多伴有严重食管狭窄及食管?气管瘘，以及术后吻合口狭窄，易引起进食梗阻、纵隔和肺部感染。食管内支架置入成为治疗上述症状的重要手段［1?5］。我院收治40例食管重度狭窄及食管?气管瘘患者，行食管内支架置入，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2001年5月～2005年4月诊治40例食管狭窄及食管癌合并食管?气管瘘患者，男37例，女3例，年龄36～77岁。其中食管癌放疗后狭窄8例，食管癌术后吻合口狭窄14例，食管癌合并食管?气管瘘13例，胸腔其他肿瘤合并食管狭窄及食管?气管瘘5例。患者多以进食进水困难，呛咳入院，临床表现为严重吞咽困难，进食、进水呛咳、胸骨后疼痛、咳嗽、咯大量含有食物残渣的脓性痰液，消瘦，乏力。
1.2 术前准备
本组患者术前均常规X线碘水造影，确定狭窄部位和长度，准确标记食管?气管瘘的位置和范围，并放置体外标记物。术前禁食12h，术前30min肌注阿托品0.5mg，以减少口腔及消化道分泌。
1.3 操作步骤
根据食管病变部位和长度选择支架型号，本组病例使用COOK公司生产的Z型单、双喇叭口食管覆膜支架或南京微创公司生产的单、双喇叭口编织型食管内支架，直径18～22mm，长度60～140mm，置入的支架两端均长于食管病变上下20mm 以上。
患者右侧卧位，咽喉部表面喷雾麻醉后，在X线电视监视下经口腔置入导管导丝行食管插管，导丝通过病变段食管后，退出导管，食管狭窄患者，先行食管球囊扩张，再交换加强钢导丝，使导丝头端位于胃腔内，沿导丝送入食管内支架输送系统，于病变下方20mm处开始缓慢释放支架，尽量让病变段位于支架中央，释放过程中可调整位置，支架完全释放后退出输送器及导丝，病人休息半小时后再次造影，了解支架位置及扩张程度，观察瘘口封堵情况。
1.4 术后处理
术后当日进少量流质，给于抗生素、止痛剂等对症处理，并给予支持治疗。2d后复查食管吞钡造影，进一步了解支架的位置及扩张程度。术后两周体质恢复较好的患者可行放化疗及其他辅助治疗。
2 结果
除1例导管、导丝不能通过狭窄段以外，其他技术操作均成功。术后造影显示支架完全膨胀者32例，膨胀不全8例，但造影剂通过不受阻，食管瘘口完全封堵。患者术后出现不同程度胸骨后疼痛、不适，对症处理后缓解或消失，吞咽困难症状消失，咳嗽、咯痰量减少，呼吸道感染逐渐痊愈，并恢复正常饮食，精神好转，营养状态改善，体重增加，生活质量明显提高，部分病人接受放化疗及其他支持治疗。2例病人分别于支架置入后第2、15d大出血死亡，2例支架置入后滑脱，造成食管狭窄，行支架再置入，手术成功。
3 讨论
晚期食管癌性狭窄及食管?气管瘘，几乎都伴有明显的吞咽困难、肺部及纵隔感染。唾液和食管分泌物经食管瘘口进入气管、肺部及纵隔，感染不能消除，患者最终死于顽固性肺炎和营养障碍［6］。常用的反复扩张术不能最终解决扩张，复发率高。置入食管支架可改善患者的吞咽困难的症状，迅速阻断瘘口，解除食管狭窄，控制呛咳，保证了正常进食，彻底消除肺部感染源，积极控制感染，明显提高患者生存质量。
内支架置入食管狭窄及食管?气管瘘，首先要明确狭窄部位及长度，瘘口的大小、位置与气管相通的部位，有无合并纵隔脓肿等。术前常规行食管造影，对于食管?气管瘘的患者，禁用钡剂，避免钡剂经瘘口进入肺内及纵隔，加重肺部感染，应常规使用碘水对比剂造影。术前了解病变组织和周围重要脏器的毗邻关系也十分重要，CT扫描是对食管狭窄及食管?气管瘘食管造影的补充，为制定治疗方案提供重要依据，通过CT可观察病变对周围组织的侵犯情况，尤其对主动脉的侵犯程度；观察纵隔淋巴结肿大情况，食管壁增厚程度和肺部感染情况。本组1例患者病变侵犯主动脉弓，术前未及时CT增强扫描，支架置入后引起大出血死亡。
食管严重狭窄患者，尤其病变较长者，食管近于闭锁，对此情况可术前采用消炎消水肿治疗，或口服收敛剂使闭锁变为狭窄，术中使用不同型号导管配合导丝打通闭锁段。由于狭窄段存在不同程度的管壁肌肉、结缔组织纤维化，肿瘤组织增生，特别是放疗后食管壁僵硬，支架输送系统往往很难通过狭窄段，可用直径10～15mm的球囊导管进行扩张，只要食管扩张至等于或略大于输送系统直径即可，过度扩张会增加食管出血和穿孔的概率［7］。
对于食管?气管瘘患者，导管、导丝进入应避免插入瘘口、气道或误入纵隔内，操作应小心、仔细，并造影证实导管确实位于胃腔内，引入钢导丝，方可送入输送系统，进行支架释放和置入，以免支架误置入瘘道或纵隔内导致严重后果。
在X线透视监视下，置入食管支架操作简单，比较安全。但对于食管下段病变，应尽量使支架下端置于贲门以上，保留贲门功能，避免返流性食管炎。支架必须跨越贲门者，或吻合口狭窄支架置入患者，最好选用防反流支架。患者在支架置入24h内最好进温热流质，然后行食管造影，观察支架位置及扩张程度，瘘口封堵情况，再决定患者的饮食。由于支架有足够的直径，一般食物通过不会再梗阻。需要特别指出的是支架部食管的蠕动会明显减弱或消失，尤其置入的支架较长时，须避免快速进食。
食管内支架的置入只能解决患者的进食问题，肿瘤本身的治疗才是根本。本组置入支架后体质改善的患者，接受放化疗的生存期及生存质量均有明显提高，所以对于术后病情及条件许可者，应积极给予放、化疗等进一步治疗。但对于支架置入后，如何预防和处理术后大出血，积极进行术后综合治疗，预防支架再狭窄等问题有待进一步探讨。
【】
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