肝脾动脉联合栓塞治疗原发性肝癌并脾功能亢进的临床分析
作者：罗成刚， 冉凤鸣， 冯晓波， 陈宪， 李子林
【摘要】 目的探讨肝脾动脉联合栓塞原发性肝癌合并脾亢的临床价值和并发症。方法采用肝动脉栓塞术（TACE）联合部分脾栓塞（PSE）治疗原发性肝癌合并脾亢患者37例，观察术后瘤体缩小程度和脾亢缓解情况及并发症。结果肝癌瘤体缩小有效率为70.3%；治疗后两周，脾亢缓解有效率为89.2%；治疗后1月，脾亢缓解有效率为78.4%，未发生脾脓肿等严重并发症。结论TACE联合PSE是治疗原发性肝癌合并脾亢安全、有效的方法。
【关键词】 原发性肝癌； 脾功能亢进； 肝动脉栓塞术； 部分脾栓塞术
1材料和方法
1.1材料原发性肝癌并发脾亢患者37例，男31例，女6例。年龄，34～68岁，中位年龄51岁。全部病例肝癌诊断通过AFP、CT、MRI、B超DSA等检查符合2001年抗癌协会肝癌专业委员会制定的标准。临床分型：巨块型29例，多发结节型8例；临床分期；Ⅱ期13例，Ⅲ期24例；肝功能child分级：A级8例，B级27例，C级2例；均有门脉高压、脾大（轻度肿大17例，中度肿大20例）、脾功能亢进。术前检验：血小板（34~81）×109/L，中位 68×109/L，白细胞（1.4～3.7）×109/L，中位2.9×109/L。
1.2方法采用selding技术，先行部分脾栓塞术（PSE）后行肝动脉化疗栓塞术（TACE）。脾动脉栓塞尽量选择中下极动脉，将明胶海绵颗粒（大小不超过2mm×2mm×2mm）与庆大霉素8万U混合后栓入，栓塞程度根据脾脏大小，child分级控制在30%～50%之间（A级50%，B级40%，C级30%）。TACE以栓塞为主，化疗方案为表阿霉素E?ADM（40～80mg），5?Fu（750～1 250mg），顺铂DDP（20～60mg），栓塞采用超液化碘油与DDP（20～40mg）混合后栓入，最后辅以明胶海绵条栓入，栓塞剂量应尽量将瘤体完全填充，对于child分级C级及患者无法耐受的，栓塞剂量的毫升数应与瘤体的最大径相等。
2结果
2.1肝脏肿瘤情况全部病例术后4~6周复查CT，肝脏肿瘤被碘油完全聚集5例，碘油聚集超过50% 21例，碘油聚集25%～50%之间9例，碘油聚集小于25% 2例，有效率为70.3%。23例患者4～6周后行2次介入治疗显示：肿瘤完全被碘油聚集2例，碘油聚集超过50% 19例，另2例碘油聚集小于50%。
2.2脾脏变化情况脾脏栓塞面积50%的10例、40%的24例、30%的3例。全部病例脾脏均有不同程度的缩小，梗死面积≥脾的40％者9例，30％～40％者23例，≤30％者5例，梗死面积与栓塞程度成正比。
2.3外周血细胞的改变情况疗效标准分为3级：显效(CR):PSE术后1日白细胞3.6×109/L以上,血小板101×109/L以上; 进步(PR)：PSE术后上述两指标中一项达到;无效(NC): PSE术后两项指标均未达到。PSE术后2周、1月复查WBC和PCT前后比较均有升高（见表），PSE术后2周显效31例，占83.7%，进步2例，占5.4%，均为白细胞未达标，无效4例，占10.8%；PSE术后1月显效24例，占67.5%，进步5例，占13.5%，无效8例，占21.6%；红细胞在检查前后变化不明显，见表1。表1PSE前后WBC和PLT的比较
2．4术后反应及并发症全组病例均有上腹部疼痛，持续2~21天，中位6天，严重者需镇痛；均有发热，一般不超过38度，2例超过39度，持续时间3~15天，中位4天，2例出现左下胸腔少量积液，4例出现少量腹水，未出现脾脓肿，胰腺炎，肝肾功能衰竭等严重并发症。
3讨论 PSE是通过阻断部分脾动脉血流，减少脾内血流量，使部分脾实质发生梗死，减少血细胞的破坏场所而达到治疗目的[1]。栓塞程度较大者，还有可能降低门静压力，减少脾亢复发的始动因素而抑制脾脏增生[2]。许多研究还证明：PSE术后血小板抗体明显减少，血小板生存时间延长[3]。PSE与外科手术相比较，因其创伤性小，并发症少，适应证广泛，同时保留了脾脏的免疫功能现已广泛应用到肝硬化脾的治疗中。TACE+PSE联用在抑制肿瘤生长的同时，亦显著改善脾亢，门脉高压等危险因素，有利于恢复免疫机制，给肝癌序贯治疗创造了条件，提高了疗效。PSE术栓塞所使用的材料很多，有无水酒精、不锈钢圈等永久性栓塞剂[4]，亦可采用明胶海绵、碘化油等中长效栓塞剂[1,2]。本研究使用明胶海绵，考虑其价格低廉、操作易掌握，且可制作成不同大小的栓塞剂对不同级别的血管进行栓塞，阻塞部分脾实质血流，致使脾组织部分栓塞，发生梗死，机化。栓塞程度达到60%~70%可有效控制肝硬化脾亢取得良好的远期疗效[1]，但随着栓塞程度的提高术后严重并发症的发生率也提高， PSE治疗可能更易诱发感染、肝肾功能衰竭、肝昏迷、消化道出血等[5]。我们根据患者的一般情况、脾亢程度、child分级、病人的耐受情况及术后反应来综合确定栓塞程度，对于脾轻度肿大，child分级A、B的患者，栓塞面积控制在40%～50%之间；对脾中度肿大，或child分级为C级的患者，栓塞面积应控制在30%，本组患者治疗后两周，脾亢缓解有效率为89.2%，治疗后1月，脾亢缓解有效率为78.4%，缓解率的下降与栓塞面积的控制有关。根据治疗目的，TACE需多次进行，PSE可与之同时进行，操作较简便，患者承受的费用不高，分次栓塞并发症少，不良反应较轻。原发性肝癌合并脾亢患者白蛋白高于28g/L，胆红素低于51.3μmol/L，门脉主干没有癌栓形成，Child级为A级和B级者均采用双介入治疗，对于C级要慎重。对于顽固性腹水、严重黄疸、广泛的门脉癌栓及弥漫型肝癌应视为禁忌证。肝脾联合栓塞治疗肝癌合并脾亢的并发症为不同程度的腹痛，发热，恶心呕吐等，经对症处理均可缓解。柴同海[7]等报道，肝硬化患者经皮经肝胃冠状静脉栓塞联合PSE术后，经皮经肝穿刺门静脉主干测自由门脉压力由术前的(43.6±9.8)cm H2O(1cm H2Ｏ=0.098kPa),术后下降为(30.14±8.1cm H2O)，与术前比差异有显著性(P<0.05)。而TACE联合PSE后理论上亦可引起门静脉压力降低，至于降低多少需要进一步研究。同样脾栓塞后白细胞，血小板虽然上升，说明脾亢得到了有效的缓解。但是脾脏作为一个免疫器官其功能是否受损，目前未见报道，仍需要进一步研究证实。
【文献】
［1］朱康顺，单鸿，李征然，等. 部分性脾栓塞术治疗肝硬化脾动能亢进的远期疗效观察[J].中华放射学杂志,2004,38(7):732?736.
[2]梅雀林,李彦豪,陈勇,等.部分性脾栓塞治疗地中海贫血的长期疗效观察[J].中华放射学杂志,2000,34(12):820?822.
[3]Noguchi H,HiraiK,Aoki Y,et al.Changes in platelet kinetics after a partial splenic embolization in cirrhotic patients with hypersplenism[J]. Hepatology,1995,22(6):1682?1688.
[4]马志强,王吉凌,樊晓春,等.无水乙醇部分脾动脉栓塞临床治疗价值研究[J].中华消化杂志.2004,24(9):563.
[5]Sakai T,Shiraki K,Inoue H,et al.Complieations of partial splenic embolization in cirrhotic patients[J].Dig Dis Sci,2002,47(2):388?391.
[6]柴同海, 杨艳, 刘春安,等. 联合介入对肝硬化门脉血流动力学的影响[J]. 中华内杂志, 2005，44（8）：612?613．
