补中益气汤临床运用举隅

【关键词】  脾胃虚弱;补中益气汤

     补中益气汤乃金元时期李东垣所著《脾胃论》中的杰出方剂之一，方由黄芪、人参、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、甘草等药物所组成，具有调补中气、增益脾气之功效，为升阳补气的代表方剂，后世医家极为推崇，不少补气升陷之剂多由此变化而来。笔者应用其方于临床，多获良效，试举验案如下。

    1 肺炎

    杨某，女，36岁，小海镇服装厂工人。2005年4月26日初诊。患者平素易患感冒，1个月前劳累受凉而致咳嗽、发热，体温38.8℃，伴有咯吐黄痰，夹有淡红色血丝，右侧胸痛，无气喘，纳可，便调。曾在某摄片示:右中肺炎，白细胞12.6×10 9 .L，分叶86.8%，青霉素、先锋霉素皮试阳性，予左克、阿奇霉素及丁卡、磷霉素等3周余，热退。再次胸片复查均与前片相比无异，遂来本院求治。刻诊:患者形寒肢冷，无发热，咳嗽痰白，胸痹不畅，无胸痛，动则稍觉气短，易于汗出，面色少华，神疲乏力，大便日行2次，质溏薄，舌苔薄白，脉细弦。白细胞4.5×10  9 .L，分叶70.6%。证属脾胃虚弱，土不生金，卫表不固，治以培土生金，益气固表。方选补中益气汤化裁。处方:党参12g，黄芪30g，炒白术12g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，炒防风10g，山药12g，当归10g，甘草6g，茯苓10g，白扁豆15g。每日1剂，水煎服。7剂药后，形寒肢冷、气短汗出均减，大便转实，精神好转，但仍咳，痰少，苔脉如前，效不更章，上方加桔梗10g又进7剂，药后症情向安，咳嗽偶作，无痰，胸片复查右中肺炎与前片部分吸收，脉细，苔薄白。原方出入，调治半月后，再查胸片，肺炎病灶全部吸收。

    按: 该患者素体虚弱，易患感冒，乃正气不足，御防能力低下，正所谓“邪之所凑，其气必虚。”感邪后，正气不能与之抗争，以致邪毒内舍于肺，缠绵难愈。综观脉证，属气虚、阳虚，本虚是其发病之实质，邪气仅为其发病之诱因。治以调补脾胃，益气助阳，正气恢复，邪气不攻自祛。

　  2 黄疸

    俞某，男，34岁，安徽人，工人。1999年4月12日起恶寒发热，头痛身楚，腹胀纳呆，溲黄便软，谷丙转氨酶>200u.L，遂以急性黄疸型肝炎住某院治疗四十余日，热退纳增，肤目黄染亦减出院。但小便仍黄，多次复查肝功，黄疸指数偏高，于当年10月来我院门诊。患者面色暗黄，形寒怕冷，精神疲惫，口淡纳呆，动则汗出心慌，夜寐不实，大便溏薄，日行2～3次，小便黄赤。复查肝功能转氨酶68u.L，黄疸指数23.5mmol.L，余项正常。B超除胆囊壁毛糙外，肝、脾、胰皆正常。脉细无力，舌质淡，边有齿痕，苔薄白。证属脾土虚弱，气血不足，营卫不和，治以健脾益气，养血和营。方选补中益气汤化裁。处方:党参12g，炒白术10g，炒柴胡10g，炙黄芪30g，当归10g，酸枣仁12g，陈皮6g，肉桂4g，炒白芍10g，大枣10g，赤小豆30g，炙甘草6g，生姜3片。每日1剂，水煎服。7剂后诸症均有不同程度的减轻，苔脉同前，原方5剂继服。再诊时，自觉形寒怕冷明显好转，精神亦振，饮食转佳，尿多色淡，夜寐亦宁，大便正常，原方去酸枣仁，以桂枝易肉桂，加茯苓10g，服10剂后诸症向安，复查肝功能转氨酶42u.L，黄疸指数8mmol.L，嗣后原方出入调治半月。

    按: 黄疸多由邪毒内攻，湿热内结，肝胆瘀热，脾胃虚寒，或积聚阻滞而成。治疗大法，不外乎通利小便，清热解毒，健脾化湿，活血化瘀，疏利肝胆等，而清利湿热为其常用之法。临床多选用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、鳖甲煎丸等化裁治疗。本案患者乃脾胃虚寒，阳气不足，运化不健，营卫不和，气不化血，血败为黄为其发病之主要成因。《景岳全书·黄疸》认为阳黄证“全非湿热，而总由血气之败。盖气不生血，所以血败，血不华色，所以色败。”东垣指出:“胃之一脏病，则十二经之气皆不足也，气少则津液不行，则血亏……是气血俱羸矣。”据此绝非从上所举之常法所能奏效，正因脾胃虚寒不能健运为其根本所在，非补中则无以健中，非益气则不能复正，非温阳不能助运，中阳不运，气血无以化生，黄又何消?故选补中益气汤合黄芪建中汤出入，健脾益气，温中助阳，气运阳复，营卫自和，黄疸自消。

　　 3 系统性红斑狼疮（SLE）

    陶某，女，26岁，卫校教师，1999年9月25日初诊。患者于1995年夏因关节痛，颧红，怕光，小便有泡沫，在通大附院及北京协和求治，查血沉快，血白细胞，血小板偏低，抗核抗体阳性，狼疮细胞阳性。查尿常规:蛋白尿 ～ ，诊断为SLE。给予激素冲击，关节痛等症状缓解。但仍长期服用强的松20mg.d，为此患者要求中药治疗，以减少激素的副反应。患者平时经常感冒。刻诊:畏寒肢冷，颜面虚浮，时有低热，体温37.8℃左右，口干，神疲倦怠，活动后觉心悸气短，纳呆寐差，经行量少，腰膝关节酸痛，舌苔薄白，脉沉细无力。查血沉68mm.h，白细胞数3.8×10  9 .L，血红蛋白9.6g.L，血小板数88×10 9 .L。肝、肾功能正常。心电图:窦性心律。尿常规:蛋白 ，红细胞少许，抗核抗体阳性。狼疮细胞未找到。证属脾肾两虚，络脉不和，虚火上扰，治以健脾益气，温阳益肾，降火和络。方选补中益气汤加减治疗。处方:党参15g，黄芪30g，炒白术10g，炒白芍20g，当归10g，升麻10g，陈皮10g，桑枝10g，淫羊藿10g，菟丝子10g，补骨脂10g，鹿衔草20g，忍冬藤30g，黄芩10g，炙甘草10g。每日1剂，水煎服。7剂药后形寒肢冷稍减，余症如故，原方改为党参30g，黄芪60g，继服月余，寒热已除，饮食增多，精神好转，腰膝疼痛亦减，苔脉无变化。原方稍事出入，调治年余，诸症悉除，以上多项理化检查均属正常。3年后生育1女，健康。目前患者服强的松5～10mg.d，中药间断仍在随访治疗中，未见反复。

    按: SLE是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性结缔组织病。西医往往以激素治疗，副作用较大，患者难以接受长期治疗。该患者病延日久，久必及脾累肾，阴阳失调，然以脾气虚弱，中气不足为主要表现。东垣云:“脾胃之气既伤，而元气不能充， 诸病之由生也。”“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、

    四肢皆不能营运也，而百病生焉。”可见脾胃在整个疾病发生过程中的地位和作用。养护脾胃，恢复元气为治疗本病之要法。故遵东垣“真气又名元气，乃生身之精气也，非胃气不能滋之”之意，选方补中益气汤为主组方，配合温阳益肾之品而获佳效。

    4 体会

    脾虚是各种虚证发生之源。《脾胃论》曰:“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”“脾为后天之本”，“气为生化之源”。脾与五脏的关系密切相关，脏腑血脉之补养运行，无不依赖脾胃运化水谷精微之濡养。若“脾胃不足”，本脏自病，亦可影响到其他疾病的产生，脾气不足，可及心、肺，累肾。脾之本病，可生湿生痰及停瘀、痞积等。《难经》曰:“不能治其虚，安向其余。”可见“补脾”是临床上重要治疗措施之一。补脾即所以补气，补中益气之谓也。审证求因，治病求本是中医诊疗的关键。不论是何疾病，只要掌握证候病因，正确立法选方遣药，皆可中的。

    本文所述3例，病种各异，病因则同，皆气虚、阳虚之候，故均取补中益气汤为主，但必须随证灵活配伍其他方药。如案1因脾胃虚弱，正气不足，卫阳不固，治以补中益气汤合参苓白术散加减并伍桔梗以引药归经。例2为脾土虚弱，营卫不和，阳虚较著，故选补中益气汤合黄芪建中汤，以肉桂易桂枝，更加赤小豆以取其健脾利湿而收功。例3由脾胃两虚，且虚火上炎之候，用本方加淫羊藿，菟丝子、补骨脂等温阳益肾，并伍黄芩以降虚火。《本草》载:升麻能“消斑疹”、“解疮毒”，故升麻用量较大，然并未出现不良反应，可能与黄芩之苦降有关。