运用《内经》“左肝右肺”理论治疗顽固性呃逆体会
【关键词】 左肝右肺；顽固性呃逆
【摘要】 “左肝右肺”理论是中医学中论述人体气机升降的重要理论，具有重要的临床指导意义。本文将就笔者自身的临床实践对“左肝右肺”理论及该理论顽固性呃逆的体会做一论述。
【关键词】 左肝右肺；顽固性呃逆
“左肝右肺”一词，是“肝生于左，肺藏于右”的简称，出自《素问・刺禁论》。“左肝右肺”理论是中医学有关人体气机升降的重要理论，在临床中有着 广泛的运用。笔者结合自身临床实践就运用“左肝右肺”理论治疗顽固性呃逆做一论述。
1 《内经》“左肝右肺”理论简述
“左肝右肺”并非指肝、肺的解剖部位而言，而是指肝和肺的生理功能特点。杨上善将该理论解释为：“肝者为木在春，故气生左；肺者为金在秋，故气藏右也，阳长之始，故曰生也；肺为少阴，阴藏之初，故曰藏也”［1］。中医理论认为“左右者，阴阳之道路也”（《素问・阴阳应象大论》）；人身之气，阳从左升，阴从右降，正如《素问・五运行大论》所说：“上者右行，下者左行，左右周天，余而复会也”。这也就是说，肝属木，应春，位居东方，为阳生之始，主生主升；肺属金，应秋，位居西方，为阴藏之初，主杀主降。左为阳升，右为阴降。肝体居右，而其气自左而升；肺居膈上，而其气自右而降。肝为阴中之阳主升发，肺为阳中之阴主肃降［2］。因此，“肝生于左，肺藏于右”应该解释为：（1）“肝生于左”：生，《广雅》：“生，出也。”出，《考工记》玉人注：“向上谓之出。”左，乃《素问・五运行大论》中“下者左行”之左，张介宾注：“左行，言地气左转，自西而东以升于天”［3］。故“肝生于左”者，谓肝气从左向上升也。（2） “肺藏于右”：藏，《词源》：“潜匿”也。潜，《中华大字典》：“潜，沈也”，“沈，下也”。匿，《中华大字典》：“藏也”。说明潜与匿皆有“下”义。右，乃《素问・五运行大论》中“上者右行”之“右”，张介宾注：“右行，言天气右旋，自东而西以降于地”［3］。故“肺藏于右”者，谓肺气从右下降也。（2） “左肝右肺”集中反映了“气”在人体脏腑中的运动。气的正常运动，必须具备两个条件：⑴气 的升降出入之间要平衡协调；⑵气的运行要通畅无阻。气的运动正常，称为“气机调畅”。若气的运行不畅，或阻滞不通，称为“气机不畅”。而气机失调，其病机可概括为气滞、气逆、气陷、气闭与气脱五种。这种升降出入失调之病机，不论内伤或外感，新病或久病都是存在的。可以说“百病皆生于气”，气为生命之本。因此，《庄子・知北游》说：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死……故曰‘通天下一气耳’。”《难经・八难》：“气者，人之根本也。”而肝藏血，肺藏气，肝肺的升降实际上就是气血的升降，肝肺一左一右，犹如鸟之两翼。肝主升发，肺司肃降，如肝肺气机失调，必致气血逆乱而影响全身气机升降混乱。
2 顽固性呃逆中医治疗体会
顽固性呃逆，属中医“呃逆”、“哕”范畴，是气由下冲上，出于喉咽，呃呃作声，连连不绝，声短且频，有声无物之证［4］。笔者认为，呃逆系多种原因导致气机升降不畅所致，而肝肺为人体气机升降的两翼，治疗上当以调整肝肺为主，兼以和胃止呃。肺为娇脏，主人一身之气；肝体阴而用阳，主气之疏泄及气机升降出入之经隧，故笔者常以轻宣肺痹，疏潜肝木，柔肝缓急来调整肝肺。
清代医家叶天士在《临证指南医案・呃》谓：“肺气郁痹，及阳虚浊阴上逆，亦能为呃，每以开上焦之痹，及理阳驱阴，从中调治为法”［5］。吴鞠通继承其学术思想，在《温病条辨・上焦篇》说：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”［6］。并自注曰：“上焦清阳郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主”［6］。笔者根据上述两医家的观点，在临床上以《温病条辨》上焦宣痹汤为基本方，并据病证的虚实寒热之分，夹痰、伤食、气郁之别进行加减，效果颇佳。
上焦宣痹汤，由枇杷叶、郁金、射干、通草、豆豉组成。寒者，其呃朝宽暮急，连续不已，手足清冷，舌淡苔薄白，脉迟少力，常加丁香、生姜，甚或四逆汤；热者，其呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，口气自秽，舌红苔黄干，脉数有力，常加竹茹、麦冬、橘皮；虚者，其呃声低微，少气懒言，气不接续，脉虚而数，常合补中益气汤加丁香或丁萸理中汤；夹痰者，其呃有痰声，咳嗽咯痰，胸闷脘胀，痞满不适，或心下坚痞，眩晕心悸，舌苔厚腻，脉滑有力，常合芩连二陈汤；伤食者，其呃气味酸腐，嗳气吞酸，舌苔黄厚，脉弦有力，常加山楂、白芥子、乌药、川木香；气郁者，其呃多兼闷胀，舌苔薄白，脉弦涩；常合木香匀气散加莱菔子、乌药、丁香、柿蒂。
3 典型病案
患者，男，39岁，主因“反复呃逆不止7天”于2004年9月9日由门诊以“呃逆”、“单纯性膈肌痉挛”收住入院。患者于7天前因洗冷水澡后开始出现呃逆不止，患者自行采取饮用大量开水、屏息、惊吓、刺激鼻腔等方式无效，饮用冰镇饮料也无效；之后，患者自行用手刺激咽后壁，呕吐少量清涎后呃逆能暂时止住，但少顷呃逆即再次发作，而患者此后均反复采取此法缓解。患者曾经西医予以“利他林、氯丙嗪”及中医针灸、穴位注射治疗，疗效不显，为求进一步诊疗而入院。入院时见：精神萎靡，少气懒言，呃声连连，其声重浊，恶寒，无汗，无发热，进食甚少，二便尚调，舌质红苔白，脉细弦。
本案系因寒邪袭肺，致使肺气痹结，肃降不足，导致肝气升发太过，引动胃气上逆而发为呃逆。治当以轻宣肺痹为主，兼以调肝和胃，处方如下： 枇杷叶30g，郁金20g，射干20g，柿蒂60g，旋复花20g，石决明30g，麻黄15g，白芍60g，党参30g，炙甘草20g，方中，笔者以枇杷叶、郁金、射干轻宣肺痹；以石决明、旋复花入肝以平潜升发太过之肝气；重用柿蒂，入胃以降逆止呃；麻黄辛温发汗，祛除在表寒邪。因上述诸药皆为调气之品，恐有耗气之弊；且呃逆发作系因气机紊乱而起，而患者反复呃逆不止已有七日，耗气伤气在所难免，故方中用党参以补气纠弊。呃逆日久，频频发作，经隧痉挛可想而知；况且肝主筋膜，人体气机升降出入之经隧为肝所主，寒邪束表，寒主收引，也可致经隧挛急，故重用白芍、炙甘草，意在以芍药甘草汤入肝以舒解挛急之经隧。此外，为防止患者因胃气上逆，呃逆发作而拒药，故令患者每隔半小时温服上方50ml，意在取“少量频服”之意。患者连进2剂而呃逆全止，纳食增加，但因表寒未尽，正气尚虚，故又以解表散寒兼以扶正之品善后，限于篇幅，不再冗述。
4 讨论
《内经》“左肝右肺”理论是中医学有关人体气机升降的重要理论，集中反映了“气”在人体脏腑中的运动。笔者认为顽固性呃逆人体脏腑气机升降不畅所致的疾病，治疗顽固性呃逆可以从调整肝、肺功能入手，运用《内经》“左肝右肺”理论，采用《温病条辨》上焦宣痹汤为基本方，并结合病证的虚实寒热之分，夹痰、伤食、气郁之别进行加减，从而达到轻宣肺痹，疏潜肝木，柔肝缓急以调整肝肺，和胃降气以止呃逆。
【】
1 杨上善.黄帝内经太素.北京:人民卫生出版社,1955.
2 李德新.中医基础理论.北京:人民卫生出版社,2001.
3 张介宾.类经.北京:人民卫生出版社,1955.
4 王显明.中医内科辨证学.北京:人民卫生出版社,1984.
5 叶天士.临证指南医案.上海:上海技术出版社,1959.
6 吴鞠通.温病条辨.北京:人民卫生出版社,1963.
